歐明亮，張貴升，林 洪

1.湖北民族學院附屬醫(yī)院神經外科（湖北 恩施 445000）

2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院神經外科（湖北武漢 430022）

嗅溝腦膜瘤位于前顱窩底中線，與硬腦膜粘著處在篩板至鞍結節(jié)之間。本組病例為直徑＞7 cm向雙側發(fā)展的巨大腦膜瘤，經顯微手術治療，效果滿意。報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 病例資料 本組病例8例，男性5例，女性3例，年齡46～74歲，平均58歲，病程6月～3年。臨床表現(xiàn):頭痛8例，嗅覺喪失8例，視力減退6例，精神異常5例，癲癇1例。

1.2 影像學檢查 全部病例均行CT和MRI掃描，頭顱CT平掃為前顱窩底中線處向兩側生長的圓形高密度影，邊界清楚，瘤周可見低密度水腫，增強掃描呈明顯均一強化。MRI掃描:T1加權像呈等信號或略低信號，T2加權像呈高信號或混雜信號。增強掃描呈明顯均勻強化，病變以寬基底位于雙側前顱窩底中線兩側，可見頸內動脈、大腦前動脈、視神經、下丘腦與腫瘤的關系。腫瘤直徑為7～9 cm。

1.3 手術方法 全部病例均采用雙額冠狀切口開顱，切口兩端點連線滿足兩側眉弓暴露，使骨瓣前緣盡量靠近眶緣，右側骨瓣大于左側，便于解剖右側外側裂池，釋放腦脊液，降低顱內壓，更有利于操作。額竇開放，刮除竇內部分粘膜后用大塊骨蠟嚴密封閉。雙額硬腦膜分別弧形切開，縫扎并切斷上矢狀竇，沿腫瘤上緣向后剪開大腦鐮。打開右側外側裂池，釋放腦脊液，自動牽開器抬起額葉，首先處理顱底部篩板處的腫瘤基底，電凝腫瘤在篩板處的硬腦膜，阻斷腫瘤的血供。再行腫瘤囊內分塊切除，當腫瘤大部切除充分減壓后，沿腫瘤前方、側方、下方與腦組織間的蛛網膜間隔分離，腫瘤后極往往與大腦前動脈及其分支關系密切，小心分離，對粘連緊密者不可強行分離，必要時可殘留少許腫瘤組織電灼切斷，最后完整切除腫瘤。還納骨瓣，硬膜外放置引流管，縫合頭皮。全部手術均在手術顯微鏡下完成。

2 結果

8例患者按Simpson分級法:I級切除6例，II級切除2例，無手術死亡病例。術后頭痛均消失，全部患者嗅覺障礙無改善，視力好轉6例，4例精神癥狀消失，1例仍有精神障礙，但程度減輕。術后2例出現(xiàn)不同程度的尿崩經用垂體后葉素后得到控制，1例術后出現(xiàn)雙側額葉腦腫脹，嵌頓缺血壞死，經二次手術治愈。1例癲癇經口服抗癲癇藥物治療1年后癥狀消失。全部患者均恢復正常生活自理。無腦脊液漏發(fā)生。

3 討論

嗅溝腦膜瘤起源于前顱底篩骨篩板處的硬膜，可累及雞冠和蝶骨平臺的任何區(qū)域，是前顱窩腫瘤中最多見的一種。因為腫瘤位于前顱窩底，額葉在功能上屬于“啞區(qū)”，患者就診發(fā)現(xiàn)腫瘤時瘤體已經巨大。按國際分型標準，腫瘤最大徑線在7 cm以上者診斷為巨大嗅溝腦膜瘤［1］。本組患者腫瘤直徑為7～9cm，屬于巨大型。手術是治療巨大嗅溝腦膜瘤的唯一手段［2］。雙額冠狀切口顯微鏡下切除腫瘤是治療嗅溝腦膜瘤的最佳手術方法。

雙額冠狀切口開顱，額部鉆孔要足夠低，使得前顱窩暴露范圍廣，減少對額葉的牽拉，避免額葉的損傷，術后不致于發(fā)生新的精神癥狀，因此不必顧慮打開額竇。術中必須用大塊骨蠟和筋膜嚴密封閉額竇，同時更換手套及接觸過額竇的器械，防止引起顱內繼發(fā)感染［3］。由于切斷矢狀竇起始部，可能使額葉的靜脈回流受到影響，造成術后雙側額葉腦水腫，本組1例病人術后出現(xiàn)雙側額葉腦水腫致額葉腦組織嵌頓壞死，經二次手術切除壞死嵌頓的額葉腦組織，切口II期愈合。

嗅溝腦膜瘤的供血主要來自腦膜中動脈和篩板處的篩前動脈，以及大腦前動脈和大腦中動脈的分支［4］，切除腫瘤之前先處理腫瘤基底，切斷血供，減少出血［5］。剪開硬膜時，電凝切斷進入腫瘤的血管，篩板處硬膜充分電灼，連同篩前動脈和嗅絲一同切斷，由于腫瘤巨大，術前嗅覺已喪失，不考慮保留嗅神經［6］。篩板處不可過分搔刮，以免腦脊液鼻漏，但腫瘤已侵犯該處的硬腦膜甚至骨質則應將之切除后用顳筋膜縫合修補硬腦膜，鈦板修復骨缺損［7］。本組1例照此處理，術后沒有發(fā)生腦脊液鼻漏。處理基底部后，將腫瘤切開，在瘤內作腫瘤分塊切除，再進一步分離腫瘤周邊，嚴格沿蛛網膜間隙分離，尤其在切除腫瘤后下極時應十分小心，對視神經、視交叉、頸內動脈、大腦前動脈及垂體柄等嚴格保護，直至全切腫瘤［8］。

腫瘤切除后，應注意檢查顱底附著處以及雙額底面有無出血，橋靜脈有無斷裂，重要的血管神經是否完整等。本組8例，6例鏡下全切，1例因腫瘤長進篩竇，僅切除顱內部分，未能全切，1例因腫瘤質地韌硬與周圍組織粘連明顯未能全切。

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［7］趙繼宗.顱腦腫瘤外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:654－656.

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