王紅權(quán)，鄒志敏，陳龍全

1.湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院（湖北恩施 445000）

2.建始縣中醫(yī)院（湖北建始 445300）

骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA)又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病和增生性關(guān)節(jié)炎等，是一組最常見的風(fēng)濕性疾病，其基本病理改變?yōu)槎喾N致病因素引起的進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及增生，關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨邊緣骨贅形成［1］。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大、畸形及功能障礙，常伴有繼發(fā)性滑膜炎。以40歲以上中老年人多見，膝關(guān)節(jié)最常受累。隨著老齡化社會(huì)的到來，本病發(fā)病呈逐年上升趨勢，致殘率達(dá)53%。中醫(yī)稱為“骨痹”、“膝痛”、“骨痿”，屬痹證范疇;肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)是其病理基礎(chǔ)。隨著中西醫(yī)結(jié)合工作的不斷深入，中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合成為治療本病的主要手段，運(yùn)用中草藥內(nèi)服外用、關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘性物質(zhì)補(bǔ)充、硫酸胺基葡萄糖及非甾體抗炎藥口服已成為目前治療本病的主要方法之一?，F(xiàn)對OA的中醫(yī)辨證治療、西醫(yī)辨病治療以及中西醫(yī)結(jié)合治療的研究做一概述。

1 中醫(yī)辨證治療

1.1 OA病因病機(jī)探討 近年來，很多醫(yī)家就OA的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了探討。鄧晉豐教授［2］認(rèn)為本病主要是本虛標(biāo)實(shí)。本虛是正氣不足，責(zé)之于先后天稟賦不足致肝腎脾胃虧虛;標(biāo)實(shí)是外感六淫，嗜食肥甘厚味，過勞或過逸致血脈不榮、不榮致痛。韓清民［3，4］等認(rèn)為關(guān)節(jié)筋脈空虛，外邪侵犯筋肉經(jīng)絡(luò)，招致內(nèi)邪，合而為病，久則傷腎及骨，形成“筋痹”，使筋病成為本病的病變核心;肝郁脾虛是其重要病機(jī)。石印玉教授［5］則認(rèn)為本病是“本痿標(biāo)痹、痹痿并存”，由于感受“風(fēng)、寒、濕、瘀”之邪，形成以“先痹后痿”為特點(diǎn)。由此表明，在本病的形成和發(fā)展過程中，先后天稟賦不足致臟腑功能失調(diào)在先，繼而寒、痰、瘀諸邪流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)或影響臟腑氣血，致經(jīng)絡(luò)不暢，氣血痹阻，血脈空虛，筋骨失養(yǎng)而發(fā)為本病，使痹久成痿，“痿”“痹”并見。

1.2 OA的辨證施治 近年來，隨著中醫(yī)藥治療OA經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，療效也顯著提高，眾多醫(yī)家從不同側(cè)面和檢測指標(biāo)為中醫(yī)藥治療OA提供了客觀依據(jù)。根據(jù)病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)不同多分為肝腎虧虛型、脾腎陽虛型、陽虛寒凝型、瘀血阻滯型、痰濕內(nèi)阻型、痰瘀互結(jié)型。在治法治則上，大多以滋補(bǔ)肝腎、肝脾同調(diào)、活血化痰、祛風(fēng)除濕、溫陽通絡(luò)止痛為主。鄧晉豐教授［2］認(rèn)為治痹以“調(diào)”為見長，本虛者重在肝腎脾胃并補(bǔ)，標(biāo)實(shí)者以驅(qū)寒濕之邪為要，溫、補(bǔ)、通三法并用。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出“痹有瘀血”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，為活血化瘀法治療痹證提供了理論依據(jù)。近年來，針對本病病因病機(jī)，運(yùn)用中草藥內(nèi)服外用、針灸、推拿等傳統(tǒng)方法配合治療，療效滿意。胡勝平［6］將53例 OA患者用健膝湯（雞血藤、鹿銜草、伸筋草、透骨草、威靈仙、老鸛草、牛膝、木瓜、骨碎補(bǔ)、路路通)內(nèi)服外洗治療，1 d1劑，早晚分服;后將藥渣裝入布袋，加少量黃酒，趁熱熏洗患處，1 d1次，臨證加減，以4周為1療程，共1療程，有效率92.5%。曹云忠［7］等用針灸（內(nèi)外膝眼、陰陽陵泉、豐隆、三陰交、血海、阿是穴等)配合中藥內(nèi)服（炙黃芪、熟地黃、淫羊藿、川桂枝、淡附片、當(dāng)歸尾、雞血藤、炒白術(shù)、生苡仁、甘草等)治療OA者25例，針灸10次1療程，隔日1次，連續(xù)2療程;中藥內(nèi)服1 d 1劑，10 d 1療程，連服4療程，總有效率96%。黃其兵［8］對85例本病患者用溫針灸配合中藥外敷，針灸取穴:膝眼、膝陽關(guān)、陰陽陵泉、曲泉、梁丘、三陰交、阿是穴等，用艾條插在所取3～5個(gè)穴位針柄上，每次施灸1～2壯，留針30 min，10次1療程，連用2療程;中藥外敷用自擬痹痛散（雪上一枝蒿、川烏、草烏、乳香、沒藥、馬錢子、八角楓、細(xì)辛、冰片)，將藥研末醋拌，紗布外包，敷于患處，隔日換藥1次，10次1療程，連續(xù)2療程，總有效率96.7%。何銘濤［9］等對68例OA患者行局部推拿合獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服，均以1 d1次，7 d1療程，共3療程，總有效率92.6%。張紅林［10］用消痛散（大黃、馬錢子按100∶1的比例研末，用適量醋調(diào)成膏狀)外敷患處，以15 d1療程，用2療程，治療120例OA者，總有效率90%。以上方法常配合運(yùn)用，均能明顯緩解疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹等臨床癥狀。以上足以表明用中醫(yī)藥傳統(tǒng)方法治療能針對OA病因病機(jī)，具有副作用少、療效顯著等特點(diǎn)，突顯中醫(yī)藥治療OA的優(yōu)勢。

2 西醫(yī)辨病治療

2.1 OA發(fā)病機(jī)制的研究 本病病因復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制目前還不完全清楚，目前明確的病理改變是以軟骨退變及骨質(zhì)增生為核心。近年來的研究［11］多認(rèn)為細(xì)胞因子（Cytokine，CK)在OA發(fā)病中起關(guān)鍵作用，在其病理變化過程中，CK的表達(dá)能引發(fā)關(guān)節(jié)炎癥，降解軟骨細(xì)胞，并有潛在刺激破骨細(xì)胞增殖等作用。其中IL－1、IL－6、可溶性白介素及其受體水平的不同變化程度，可間接反映軟骨代謝的病理變化;可溶性白介素－4受體（sIL－4R)、TNF－α、IL－18等與OA發(fā)病有明確相關(guān)性。有研究表明IL－1在OA的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用，張志剛等［12］在臨床實(shí)驗(yàn)中證實(shí)OA者滑膜組織中IL－1的表達(dá)明顯增強(qiáng)，其表達(dá)是重要的破壞因素之一。有臨床實(shí)驗(yàn)表明［11］OA患者血清sIL－4R水平顯著增高，且水平的高低與OA的嚴(yán)重程度呈中度相關(guān)性。同時(shí)有學(xué)者在對符合OA診斷標(biāo)準(zhǔn)者血清中的IL－6、TNF－α等進(jìn)行檢測證實(shí)在早期含量明顯增高，且IL－6可增加滑膜組織的炎癥細(xì)胞，刺激軟骨細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)放大IL－1;同時(shí)表明TNF－α可刺激血管擴(kuò)張滲出，促進(jìn)破骨細(xì)胞的溶骨作用，造成關(guān)節(jié)破壞［13］。李勇等［14］對 OA患者關(guān)節(jié)液中 IL－18檢測發(fā)現(xiàn)，IL－18能誘導(dǎo)關(guān)節(jié)液中PGE2產(chǎn)生，其含量的增高可使關(guān)節(jié)滑液中 PGE2的含量也隨之增加，并通過影響骨與軟骨合成代謝，造成關(guān)節(jié)軟骨的衰退，證實(shí)了IL－18在OA的發(fā)病中起著重要作用。由此表明，上述CK在OA的早期表達(dá)明顯，其表達(dá)與發(fā)病及其嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性，為進(jìn)一步明確其發(fā)病機(jī)制提供了重要依據(jù)，其水平高低可作為早期診斷以及嚴(yán)重程度判斷的參考指標(biāo)。

2.2 OA治療的新手段 非甾體抗炎藥是OA治療的經(jīng)典傳統(tǒng)藥物，對控制臨床癥狀有較好的作用，但長期應(yīng)用會(huì)加重關(guān)節(jié)病變。近年來，為了避免非甾體抗炎藥的副作用，促進(jìn)受損關(guān)節(jié)全面恢復(fù)功能，在治療中認(rèn)識(shí)到要以充分保護(hù)軟骨基質(zhì)，防止破骨細(xì)胞的破壞及關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘性物質(zhì)補(bǔ)充，提高關(guān)節(jié)潤滑功能，減少關(guān)節(jié)面之間接觸造成的磨損為主。郝紅霞［15］等對64例OA患者用硫酸氨基葡萄糖口服（0.5 mg，1 d3 次，療程為 6 周)，總有效率 93.7%。劉志剛［16］用本品口服（0.5 mg，1 d3 次，連用 8 周)，并用直觀模擬疼痛程度標(biāo)尺法對患者病情輕重程度判定進(jìn)行評分，以指標(biāo)積分改善率判斷療效，治療OA31例，有效率90.3%。曾憲紅［17］等將128例OA患者隨機(jī)分為透明質(zhì)酸鈉治療組和強(qiáng)的松龍混懸液治療組（每組64例)，分別于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，均為1周1次，5次1療程，兩組在治療期間同時(shí)口服雙醋瑞因50 mg，1 d1次，結(jié)果透明質(zhì)酸鈉治療組和強(qiáng)的松龍治療組總有效率分別為92.2%和73.4%;且透明質(zhì)酸鈉治療組依從性較好。高衛(wèi)東［18］在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)清理術(shù)加關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉（SH)注射治療OA者125例，有效率97.6%。結(jié)果表明，SH的補(bǔ)充有利于術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)，并在受損軟骨灶處形成保護(hù)屏障，防止病損進(jìn)一步擴(kuò)大;既加強(qiáng)了治療作用，又鞏固了關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的治療效果，并可降低術(shù)后并發(fā)癥，明顯提高療效。目前，除了非手術(shù)療法外，手術(shù)治療重癥OA患者亦成為減少致殘的一種重要方式。

3 中西醫(yī)聯(lián)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療OA，既可體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念、辨證論治的特點(diǎn)，發(fā)揮中藥活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、散寒祛濕、補(bǔ)益肝腎等作用;也可以發(fā)揮西醫(yī)藥消炎鎮(zhèn)痛、保護(hù)軟骨基質(zhì)、促進(jìn)軟骨修復(fù)及穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。中西藥合用，可兼顧局部與整體，發(fā)揮各自優(yōu)勢，療效顯著，得到了廣泛應(yīng)用和推廣。陳龍全教授［19］用自己研制的復(fù)方竹節(jié)參片（竹節(jié)參、淫羊藿、芍藥、地龍、白花蛇等)治療OA，口服，3～4片每次，1 d3次，2周1療程，連用1～3療程;配合穴位（犢鼻、膝眼、陽陵泉、血海、委中等)注射醋酸潑尼松龍注射液，每2周1次，連用3次，治療83例OA患者，總有效率95.1%。王培亮［20］等用生理鹽水行關(guān)節(jié)腔灌洗后在腔內(nèi)注入玻璃酸鈉25 mg（7 d1次，連用5次)，并在痛點(diǎn)注射曲安奈德20 mg（5～7 d1次，每部位2～3次)，配合自擬補(bǔ)腎健骨散（人參、鹿茸、熟地黃、杜仲、附片、當(dāng)歸、山藥、茯苓等)研末沖服，每次1.5 g，1 d3次;自擬外用通痹消刺洗劑，將藥包煎，熏洗患處，2d1劑，總有效率99%。閆飛［21］等行關(guān)節(jié)鏡術(shù)合透明質(zhì)酸鈉注射（術(shù)畢注射，每周1次，5次1療程)加中藥海桐皮湯加減熏洗（手術(shù)拆線后第二天開始，1d1次，15d1療程)，均治療1療程，治療OA70膝，發(fā)現(xiàn)早期OA關(guān)節(jié)軟骨損害不嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙無明顯變化者，用關(guān)節(jié)鏡清理灌洗可打斷惡性循環(huán)，療效較明顯;中晚期OA關(guān)節(jié)軟骨破壞嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄者，單純關(guān)節(jié)鏡清理灌洗，療效不明顯。這表明關(guān)節(jié)鏡治療宜早期進(jìn)行，有利于降低致殘率，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

4 小結(jié)與展望

近年來，治療OA的手段雖然較豐富，臨床療效也有進(jìn)一步提高，但由于缺乏特異性治療，效果還不十分理想。中醫(yī)治療本病起效緩慢，西醫(yī)雖起效快，但副作用較多，如行手術(shù)治療會(huì)給患者帶來一定痛苦，易引發(fā)感染、血管神經(jīng)肌肉損傷、骨壞死及關(guān)節(jié)活動(dòng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥。在長期的臨床實(shí)踐中，應(yīng)用中醫(yī)理論和西醫(yī)發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性研究，使其在治療上更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，對治療OA及緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要的臨床意義，但還是缺乏統(tǒng)一的療效評判標(biāo)準(zhǔn)，為臨床評估預(yù)后帶來一定困難。所以利用并發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢和西醫(yī)藥的特點(diǎn)將成為治療本病的一項(xiàng)重要舉措，也可為中西醫(yī)結(jié)合治療OA提供新的理論指導(dǎo)，使OA的研究及治療得到拓展，從而選擇最佳治療方案以提高療效。

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