李會(huì)芳

(河北省衡水市中醫(yī)院外科，河北 衡水 053000)

經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)是近年來開展的一項(xiàng)新技術(shù)，它具有創(chuàng)傷小、療效好、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，成為復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者的首選治療方法。2008-01—2010-10，我科應(yīng)用該技術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石28例。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者均為我院外科患者，男26例，女2例;年齡20～67歲。均經(jīng)X線腹部平片、CT、靜脈腎盂造影和B超檢查確診。腎多發(fā)結(jié)石23例，輸尿管上段結(jié)石5例;單側(cè)25例，雙側(cè)3例;病史10 d～5年。

1.2 手術(shù)方法 均采用硬膜外麻醉，術(shù)后均留置腎造瘺管、雙J管和導(dǎo)尿管。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 ①護(hù)理做到細(xì)致入微，增加患者的信任感，取得配合。②與患者交流，耐心向患者講解手術(shù)方式、優(yōu)越性、安全性及預(yù)期效果，強(qiáng)調(diào)該術(shù)式微創(chuàng)，恢復(fù)快，療效好。③成功者現(xiàn)身說法。消除患者對(duì)手術(shù)恐懼感，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①完善術(shù)前檢查。②注意尿路感染的控制。③術(shù)前保證充足睡眠。④術(shù)前3 d開始，指導(dǎo)患者俯臥位從30 min開始訓(xùn)練，逐漸延長至3 h［1］，俯臥易導(dǎo)致術(shù)中患者呼吸困難，指導(dǎo)患者俯臥時(shí)平穩(wěn)呼吸，以適應(yīng)術(shù)中體位需要。⑤床上大小便訓(xùn)練:避免患者術(shù)后由于不適應(yīng)床上大小便，下床大小便導(dǎo)致血尿，也易造成患者緊張，而影響手術(shù)效果。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 ①心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征，注意觀察體溫的變化，手術(shù)當(dāng)天如出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，多為術(shù)中大量0.9%氯化鈉注射液沖洗術(shù)野導(dǎo)致體溫降低引起，應(yīng)給予保暖，調(diào)節(jié)病室適宜溫度。切勿使用熱水袋，防止術(shù)后患者感覺尚未完全恢復(fù)而造成燙傷。②教會(huì)患者有效咳嗽和深呼吸的方法，防止術(shù)后臥床引起墜積性肺炎。③保持床單的整潔、干燥，每2 h翻身1次，防止壓瘡發(fā)生。④患者雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者雙踝跖曲背伸活動(dòng)，以預(yù)防雙下肢深靜脈血栓的形成。

2.2.2 疼痛的護(hù)理 加強(qiáng)對(duì)患者心理護(hù)理，教會(huì)其緩解疼痛的方法。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。

2.2.3 臥位指導(dǎo) 術(shù)后去枕平臥6 h。絕對(duì)臥床48 h，采取平臥位和側(cè)臥位，無明顯出血，可適當(dāng)下床活動(dòng)。

2.2.4 飲食指導(dǎo) 術(shù)后禁食水，待患者排氣后進(jìn)流食逐漸改為普食，術(shù)后前3 d避免甜食和牛奶等產(chǎn)氣食物。鼓勵(lì)患者多飲水，每日2 000～3 000 mL，多食蔬菜和水果，保持大便通暢。

2.2.5 引流管的護(hù)理 ①妥善固定腎造瘺管及尿管。保持引流通暢，避免管路打折、受壓、牽拉和脫出。②密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及數(shù)量，做好記錄。③引流液及時(shí)傾倒，每天更換引流袋，更換時(shí)避免接頭污染。④做好患者指導(dǎo):引流袋不可高于出口水平，防止尿液反流造成逆行感染。應(yīng)留有足夠的長度供其翻身或床上活動(dòng)。尿管防止?fàn)坷^度造成尿道損傷，腎造瘺管嚴(yán)防牽拉造成脫落。

2.2.6 留置尿管的護(hù)理 為避免膀胱內(nèi)壓增高致尿液反流引起腎內(nèi)感染和尿漏［2］，術(shù)后常規(guī)留置尿管。保持尿道口清潔，會(huì)陰護(hù)理每日2次。尿管引流不暢時(shí)，可用20 mL無菌注射器抽吸或0.9%氯化鈉注射液低壓反復(fù)沖洗尿管，以保持通暢［3］。尿管持續(xù)開放2 d，閉管訓(xùn)練1 d，練習(xí)膀胱收縮功能，若無出血遵醫(yī)囑術(shù)后3 d拔除尿管。

2.2.7 腎造瘺口的護(hù)理 保持瘺口處敷料清潔干燥，觀察有無尿液外漏，如有敷料浸濕及時(shí)更換。

2.2.8 腎造瘺管的護(hù)理 ①術(shù)后夾閉腎造瘺管2 h，注意松開時(shí)間，嚴(yán)格交接班。②術(shù)后可有不同程度的血尿，一般1～3 d內(nèi)尿色轉(zhuǎn)清，不需特殊處理。如血尿顏色逐漸加深、量多時(shí)，囑患者臥床休息，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。③定時(shí)擠壓腎造瘺管，以利于血塊和殘留的結(jié)石排出。如果腎造瘺管被血塊堵塞，可用0.9%氯化鈉注射液5～10 mL沖洗，嚴(yán)格無菌，壓力(1～2 kPa)適當(dāng)，不可用力過度，以免造成腎損傷。④腎造瘺管一般留置6～7 d。B超顯示無殘留結(jié)石，尿液顏色轉(zhuǎn)清，體溫恢復(fù)正常，夾閉造瘺管，1～2 d后無腎區(qū)脹痛、漏尿、發(fā)熱等癥狀，排尿正常，即可拔管。

2.2.9 留置雙J管護(hù)理 ①雙J管兩端分別固定于腎盂、膀胱內(nèi)，置管期間觀察有無尿路刺激癥狀、血尿、尿液反流及雙J管移位等。對(duì)于輕度尿路刺激癥狀，囑患者不要緊張，可自行調(diào)整體位，觀察癥狀是否減輕或消失。癥狀明顯者遵醫(yī)囑給予解痙藥物，必要時(shí)可通過膀胱鏡調(diào)整雙J管的位置?；颊叱霈F(xiàn)肉眼血尿，囑其臥床休息及多飲水，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。出現(xiàn)患側(cè)腰部不適等癥狀，主要與雙J管刺激及雙J管置入后輸尿管開口抗反流機(jī)制消失、尿液反流水平增高等因素有關(guān)，應(yīng)做好解釋工作，消除患者緊張情緒。②囑患者避免臥位排尿，及時(shí)排空膀胱，不憋尿，避免尿潴留及加壓排尿，減少引起腹壓增高的因素，以減少膀胱尿液反流。指導(dǎo)患者多吃蔬菜、水果以保持大便通暢，注意保暖勿感冒，預(yù)防咳嗽。雙J管一般術(shù)后留置4周。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 出血 如呈鮮紅色，立即通知醫(yī)生，可夾閉腎造瘺管5～10 min，使腎內(nèi)壓力升高而達(dá)到止血目的［4］。

2.3.2 尿漏 主要表現(xiàn)為腎造瘺管周圍漏尿、敷料潮濕，應(yīng)注意保持引流通暢，觀察有無血塊、碎石堵塞造瘺管［5］，可用手指向遠(yuǎn)端擠壓造瘺管，并用0.9%氯化鈉注射液低壓反復(fù)沖洗管路，以恢復(fù)通暢。

2.3.3 感染 術(shù)后患者高熱，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，囑多飲水，保持各引流管通暢。

2.3.4 鄰近器官的損傷 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的呼吸情況，患者若有胸痛、呼吸困難及腹痛等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.4 出院指導(dǎo)

2.4.1 囑患者出院后1個(gè)月內(nèi)避免四肢、腰部同時(shí)伸展及突然下蹲起立動(dòng)作，避免重體力活動(dòng)，以防雙J管脫出和出血。囑患者按時(shí)返院拔除雙J管。觀察尿液顏色及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

2.4.2 囑患者多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。鼓勵(lì)多飲水(2 000～4 000 mL/d)。不宜憋尿，定時(shí)排尿。指導(dǎo)患者限制含鈣、草酸豐富的食物，避免高動(dòng)物蛋白、高糖、高脂肪飲食，如菠菜、紅茶及動(dòng)物內(nèi)臟等，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 結(jié)果

26例1次取石成功，1例1周后行2次取石術(shù)，1例因有結(jié)石殘留行體外震波碎石1次后排凈結(jié)石。平均住院(11±3)d，均治愈出院，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 體會(huì)

盡管這項(xiàng)新技術(shù)創(chuàng)傷小，但臨床中特別是術(shù)后極易出現(xiàn)的感染、漏尿及出血等并發(fā)癥卻不容忽視，故圍手術(shù)期護(hù)理顯得極為重要。為有效預(yù)防并發(fā)癥，我科高度重視，完善圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)后患者療效滿意，無并發(fā)癥發(fā)生。另外，耐心細(xì)致的解釋工作及精心的心理護(hù)理能增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，使患者消除焦慮和恐懼感，積極配合治療。綜上所述，我們認(rèn)為充分的術(shù)前準(zhǔn)備、精細(xì)的術(shù)后護(hù)理能有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提高手術(shù)成功率有重要意義。

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