黃國標(biāo)，李杰賢，鄒 戈，林宇峰

（廣州市番禺中心醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 511400）

常染色體顯性遺傳多囊腎病(Autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD)是一種比較常見的單基因遺傳性疾病,病變以雙腎多發(fā)性進(jìn)行性充液囊泡為主要特征。囊泡損傷腎組織，引起腎功能改變,最終導(dǎo)致腎衰竭[1]。目前尚無根治ADPKD的有效方法，主要治療策略是延緩該病的自然病程，盡量保護(hù)腎功能，改善患者的生活質(zhì)量。隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展與普及，經(jīng)后腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)治療ADPKD得到越來越多的應(yīng)用。2005年1月至2010年12月筆者所在醫(yī)院對(duì)32例ADPKD患者(38側(cè))采取經(jīng)后腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)治療，取得滿意的短期療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月至2010年12月在筆者所在醫(yī)院行經(jīng)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療ADPKD資料完整者32例，其中女17例，男15例，年齡33～77歲，平均(45.7±6.5)歲。6例行雙側(cè)手術(shù)。術(shù)前腰痛不適的22例(其中合并血尿2例，腎結(jié)石2例)，無癥狀10例。血壓正常13例，高血壓1級(jí)15例，高血壓2級(jí)4例，術(shù)前收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)為(144.6±11.3)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、(95.2±8.5)mmHg。全部患者經(jīng)B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎臟皮、髓質(zhì)多發(fā)囊腫。22例伴多囊肝，3例合并慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石。23例為氮質(zhì)血癥期，其余9例均處于腎貯備能力下降期，術(shù)前內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)為(50.8±15.1)ml/min。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全麻下選擇經(jīng)后腹腔途徑行腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)。向上側(cè)臥位，腰部墊高，于腋中線、髂棘上2 cm(A點(diǎn))切開皮膚2 cm，用血管鉗分開腰背筋膜，食指探入鈍性分離腹膜后間隙，將自制水囊放入，注水500 ml并維持5 min，建立后腹腔間隙，然后取出水囊，從A點(diǎn)左手食指伸入后腹腔內(nèi)，手指引導(dǎo)下分別在腋前線(B點(diǎn))、腋后線(C點(diǎn))穿刺置入5 mm及10 mm套管針，經(jīng)A點(diǎn)放入監(jiān)視鏡，充盈二氧化碳?xì)怏w，建立氣腹，并縫合密閉切口防止漏氣。B點(diǎn)、C點(diǎn)分別放入操作器械及超聲刀。打開腎的脂肪囊，充分暴露腎臟和囊腫，仔細(xì)分離和顯露各個(gè)囊腫的邊界，區(qū)分囊腫和腎盂，用電鉤鉤開囊壁中心部位，吸引器吸凈囊內(nèi)液體，在距離腎5 mm處將囊壁較薄部位剪除并取出，沖洗、止血，通過延長管用注射器將用醫(yī)用生物蛋白膠噴灑到去頂?shù)哪夷[腔內(nèi)。術(shù)后放置后腹腔引流管,24 h后拔除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)均數(shù)比較。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 本組32例ADPKD患者，其中6例行雙側(cè)腎手術(shù)，經(jīng)后腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無腹膜及其他器官損傷。平均手術(shù)時(shí)間平均(65.2±12.3)min，術(shù)中出血量平均(19.4±5.8)ml。術(shù)后次日可進(jìn)食并下床活動(dòng)，引流管24 h后拔除，術(shù)后無尿液外滲、感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后平均住院天數(shù)(5.6±0.8)d。

2.2 隨訪情況 術(shù)后患者隨訪3～36個(gè)月，大部分患者出院時(shí)腰痛明顯減輕。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，血壓正常的15例，高血壓1級(jí)的14例，高血壓2級(jí)的3例。SBP和DBP分別為(131.1±13.6)mmHg、(88.1±7.6)mmHg，均較術(shù)前降低(P＜0.05)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)生肌酐清除率(51.9±15.7)ml/min，較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

ADPKD目前仍主要依靠常規(guī)內(nèi)科方法治療，效果不滿意[2]。既往由于開放性手術(shù)被認(rèn)為會(huì)打擊、損害患者的腎功能，甚至加速患者的死亡，在20世紀(jì)50年代末基本放棄了ADPKD的手術(shù)治療。近年來，隨著人們對(duì)ADPKD的發(fā)病機(jī)制、病理生理等各方面的深入研究，結(jié)合國內(nèi)外長期隨訪資料，ADPKD的手術(shù)治療日益受到重視[3]?，F(xiàn)在認(rèn)為雖然手術(shù)治療對(duì)延緩ADPKD腎功能惡化的作用不甚明確，但對(duì)于改善臨床癥狀的效果明顯，作用迅速持久。開放性腎囊腫去頂減壓術(shù)囊腫減壓徹底，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢[4]。隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓治療ADPKD術(shù)日臻成熟，適應(yīng)證逐漸變寬，并發(fā)癥減少，能有效消除腎囊腫對(duì)腎實(shí)質(zhì)造成的壓迫，已成為延緩ADPKD腎功能損害進(jìn)程及改善臨床癥狀的有效方法。這種手術(shù)對(duì)腹腔干擾少，術(shù)前不必放置胃管和尿管，與傳統(tǒng)腹腔途徑相比，腹膜后入路操作簡單、損傷小、并發(fā)癥較少、恢復(fù)快，易于處理腎臟背側(cè)病變，克服了因腹腔內(nèi)既往有手術(shù)、外傷、感染等病史不能應(yīng)用腹腔鏡的限制，而且CO2吸收量小等[5]，被認(rèn)為是腎外科安全可靠的手術(shù)方法。但其操作空間相對(duì)狹小，且缺少易于辨認(rèn)的解剖標(biāo)志，對(duì)術(shù)者的要求高，手術(shù)操作相對(duì)困難。本組資料均行后腹腔鏡術(shù)式完成,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無明顯手術(shù)并發(fā)癥，患者術(shù)后平均(5.6±0.8)d即可出院，提示行后腹腔鏡術(shù)式是安全、創(chuàng)傷少、恢復(fù)的。通過本文結(jié)果可以看出術(shù)后3個(gè)月患者腰痛的癥狀明顯改善，血壓較術(shù)前有所降低，提示該手術(shù)減輕腰痛及降低血壓的短期效果明顯。手術(shù)前后患者內(nèi)生肌酐清除率無明顯變化，證實(shí)手術(shù)對(duì)腎功能并無不利影響，但同時(shí)證明ADPKD對(duì)腎功能損害是不可逆的，經(jīng)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)無法改善腎功能，只能延緩ADPKD腎功能損害進(jìn)程。

進(jìn)行經(jīng)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)應(yīng)注意：(1)進(jìn)行該手術(shù)的患者需要排除有血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重心、肝、肺等疾病，腎功不全失代償期患者不建議進(jìn)行此手術(shù)治療。(2)術(shù)前行靜脈尿路造影（IVU）、CT等影像檢查，明確ADPKD的囊腫分布以及與腎臟的關(guān)系，注意囊腫是否和腎盂、腎盞相通，避免術(shù)后出現(xiàn)尿外滲等并發(fā)癥。(3)術(shù)中建立足夠大的腹膜后操作空間和快速找到腎臟對(duì)完成手術(shù)非常重要[6]。(4)進(jìn)入后腹腔的間隙后，直視下仔細(xì)辨認(rèn)出腰大肌、腹膜反折、膈肌角、腎周脂肪囊等解剖的標(biāo)志，找到腎下極，用超聲刀靠近腰大肌縱行切開腎周筋膜及分離腎周脂肪，沿腎下極向上游離至整個(gè)腎臟充分暴露。(5)由于囊腫底部與集合系統(tǒng)僅以薄層的組織相隔，容易損傷致漏尿，所以囊腫內(nèi)操作時(shí)電鉤必須置于腹腔鏡的視野內(nèi)，以防意外損傷。(6)術(shù)中遇到腹膜損傷時(shí),腹膜小的裂口可以不處理，大的裂口由于氣體會(huì)進(jìn)入腹腔內(nèi)，影響手術(shù)的操作，且術(shù)后恢復(fù)會(huì)受到影響，可用細(xì)線縫合即可[7]。(7)醫(yī)用生物蛋白膠噴灑到去頂?shù)哪夷[腔內(nèi)可以減少術(shù)后敞開囊腔的滲液[8]。(8)術(shù)中因氣腹壓力原因靜脈被壓迫暫時(shí)不出血，所以手術(shù)結(jié)束前應(yīng)該將氣腹壓力減到1.0 kPa,仔細(xì)觀察創(chuàng)面有否出血并及時(shí)止血。

綜上所述，本組32例手術(shù)均獲成功且無明顯手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后腰痛、高血壓等的臨床癥狀有所改善，提示經(jīng)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療ADPKD具有安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、短期療效明顯等優(yōu)點(diǎn)，并能有效減輕手術(shù)對(duì)患者腎功能造成的二次打擊，是治療ADPKD的一種比較好的選擇方式。但由于ADPKD對(duì)腎功能損害是不可逆的，當(dāng)患者出現(xiàn)腎功能衰竭期及尿毒癥期時(shí)不主張手術(shù)治療，此時(shí)行經(jīng)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)不但無法改善腎功能，反而會(huì)進(jìn)一步打擊、損害病人的腎功能。

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