陳曉瑜,陳偉霞,陳躍芬,李娜莎,林 琳

近年來,大量護理工作者采用改裝好的頭皮針行靜脈抽血,其方法是將5 mL無菌注射器除掉針頭,與頭皮針連接抽取血標(biāo)本,優(yōu)點是頭皮針帶有硅膠管,質(zhì)地柔軟,能夠彎曲,比直針頭操作靈活方便,成功率高,取得了較理想的效果[1,2]。應(yīng)用頭皮針行靜脈穿刺抽血,從目前的研究應(yīng)用情況看,有關(guān)頭皮針在抽血中的臨床研究主要集中在采用頭皮針與舊法(注射器直針頭)優(yōu)劣點的對比上,應(yīng)用頭皮針行靜脈抽血的技術(shù)主要是臨床經(jīng)驗的總結(jié),且存在不同意見[3-7]。而具體針對新生兒不同采血部位及穿刺方法效果的對比研究方面尚未見報道。因此,在新生兒靜脈抽血中,探討最為適宜的穿刺部位、尋找最佳的穿刺方法,這些將是臨床應(yīng)用中急需解決的問題。本研究在選擇頭皮針行新生兒靜脈抽血最佳穿刺部位的基礎(chǔ)上[8],進一步選擇最佳穿刺方法[9],并分析相關(guān)的影響原因,提出相應(yīng)的護理干預(yù)措施,為應(yīng)用頭皮針行新生兒靜脈抽血提出一整套技術(shù)應(yīng)用方案,供臨床應(yīng)用參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院新生兒病房2007年11月—2009年9月應(yīng)用頭皮針行靜脈采集血標(biāo)本對象640例,其中選擇頭皮靜脈110例、頸外靜脈 75例、股靜脈 360例(直刺法180例、斜刺法180例)、四肢淺靜脈95例。一般資料進行統(tǒng)計學(xué)檢驗表明,各組患兒性別比例、年齡組成比例、體重構(gòu)成比例的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 比較采血成功情況、有無并發(fā)癥發(fā)生(主要包括局部淤血、局部小血腫等)。

1.3 判斷標(biāo)準 一次穿刺成功或皮下探測血管動作3次以下,采血量為3 mL～8 mL,符合要求者為成功,否則為不成功。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計軟件的Crosstabs過程進行χ2檢驗。

2 結(jié)果分析

采用頭皮針行新生兒靜脈抽血,一次穿刺成功率:頭皮靜脈62.7%、頸外靜脈70.7%、股靜脈 90.8%、四肢淺靜脈 68.4%,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗,不同穿刺部位采血成功率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),進一步檢驗分析表明,頭皮靜脈組、頸外靜脈組及四肢淺靜脈組采血成功率差異性不顯著,但與股靜脈組采血成功率差異顯著。行頭皮靜脈穿刺并發(fā)癥發(fā)直生率8.2%、頸外靜脈6.7%、股靜脈6.7%、四肢淺靜脈 6.3%,統(tǒng)計分析,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.312,P=0.958)。因此認為采用頭皮靜脈針行新生兒靜脈抽血首選股靜脈。

采用頭皮針行新生兒股靜脈采血方法,穿刺成功率:直刺法85.6%、斜刺法94.4%,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);局部并發(fā)癥發(fā)生率直刺法9.3%、斜刺法3.9%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);發(fā)生溶血凝血情況:直剌法6.1%、斜刺法5.6%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.822)。綜上所述,采用頭皮靜脈針行新生兒靜脈抽血宜采用股靜脈斜刺法。

3 影響穿刺效果的原因分析

3.1 穿刺部位 采用頭皮針行新生兒靜脈抽血在4種不同位置靜脈的效果上,行頭皮靜脈穿刺抽血,雖頭皮靜脈肉眼可見,定位簡便,穿刺容易,但大多數(shù)血管較細、采血時間長,雖然穿刺成功但經(jīng)常因采血量不足而影響采血成功率,且頭皮靜脈采血后影響靜脈充盈度給靜脈穿刺輸液帶來一定的難度;行頸外靜脈穿刺時,由于患兒頸部短、進針角度難以把握等缺點,穿刺難度大、穿刺成功率較低,且穿刺時患兒特殊的體位,頭部必須向后仰,若穿刺刺激,易使患兒哭鬧不止,特別是早產(chǎn)兒、極低體重兒常伴有呼吸功能障礙,容易造成呼吸暫?，F(xiàn)象甚至引起死亡;行四肢淺靜脈頭皮針穿刺采血,由于新生兒出生后血液多集中于軀干、內(nèi)臟,而四肢少,且血管細小,血管充盈度差,若不進行穿刺點上端肢體的擠捏,很難抽出所需血量,在擠捏的同時極易導(dǎo)致針頭貼到血管壁或穿破血管,使操作失敗。行股靜脈穿刺時由于新生兒股靜脈血管粗大、血流豐富、采血量大,在同等采血量的情況下所需時間短,抽血時不易發(fā)生溶血和凝血,只要能觸及股動脈,即可找到股靜脈因而較易定位,在觸及不到股動脈搏動的情況下 ,用連線法也可找到股靜脈,因而行股靜脈穿刺采血成功率較高。

3.2 穿刺方法 采用直刺法進針時,根據(jù)股靜脈的解剖走行,當(dāng)采用與皮膚成90°角進針時,針梗垂直于靜脈,針梗進入組織及血管較短,僅針的斜面在血管內(nèi),且新生兒血管管徑小,患兒由于穿刺疼痛或躁動時,針頭易滑出血管外,造成一次采血量不足。斜刺法進針,沿股靜脈行走方向由淺入深進入靜脈內(nèi)的針體比垂直進針時長,針頭不易脫出血管外,如需要血量超過注射器的刻度,也可更換注射器,因而一次穿刺成功率高。臨床中,特別對于股動脈搏動不明顯的患兒,直刺法正確定位困難,準確度低,進針稍偏一點就可能導(dǎo)致穿刺失敗,而此時變動針頭進針方向范圍也小,難以成功;采用斜刺時,由于離搏動點較遠進針,穿刺針頭為斜面,沿著靜脈走向進針,穿刺針在皮下及血管內(nèi)長度和面積均增大,若出現(xiàn)偏差,可變動針頭方向。

綜上可以看出,股靜脈抽血直刺法是一個點,活動范圍小,不易固定;而斜刺法進針面積大 ,進針范圍是一個面,針梗進入靜脈內(nèi)的長度較長,針頭易固定,且若出現(xiàn)偏差,可改變針頭方向,因而一次采血成功率較高。且由于采用斜刺法進針的成功率較高而使局部淤血、局部小血腫等局部組織損傷情況較少發(fā)生;而股靜脈直刺法針頭進入股靜脈很容易穿透靜脈,且直刺時針頭在皮下反復(fù)提刺尋找血管,增加了股靜脈的損傷,容易造成皮下淤血和血腫。因而斜刺法采血成功率較高。

4 護理干預(yù)措施

本研究在分析影響穿刺效果的原因的基礎(chǔ)上,根據(jù)臨床實際,提出以下護理干預(yù)措施,以期提高采血成功率。

4.1 選擇最佳穿刺部位和穿刺方法 影響穿刺成功率的關(guān)鍵是穿刺部位和穿刺方法的選擇,研究結(jié)果表明,新生兒靜脈抽血適宜采用股靜脈斜刺法。新生兒股靜脈斜刺采血法優(yōu)點多,創(chuàng)傷小,采血成功率高,可以為診斷、搶救病人贏得時間,還可以減輕患兒痛苦,提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率。

4.2 有效提高護理操作水平 穿刺的成功率跟護理人員的護理水平及操作熟練程度有關(guān),應(yīng)對護理人員進行針對性培訓(xùn),并開展定期的操作技術(shù)交流,以期提高總體操作水平。根據(jù)臨床實際,認為在臨床操作中應(yīng)注意以下問題:

4.2.1 嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù) 操作前應(yīng)用尿布包裹好會陰部,以免排尿污染穿刺點,消毒范圍不應(yīng)過小,以穿刺點為中心,直徑≥5 cm,由于新生兒腹股溝處皺褶較多,可墊高穿刺側(cè)臀部,充分暴露腹股溝,使腹股溝表面平展,嚴格做好穿刺部位的消毒。

4.2.2 選擇適當(dāng)型號的針頭 抽血用的頭皮針最好選擇5.5號～6.0號的針頭,針頭過小會影響血流速度,采血太慢影響血標(biāo)本質(zhì)量,甚至血液堵塞針頭而導(dǎo)致操作失敗;針頭過大則不易穿刺,且易造成局部出血或皮下血腫。

4.2.3 正確定位 患兒仰臥,用軟枕將患兒臀部墊高15°～25°,髖部外展外旋 30°～ 45°,膝關(guān)節(jié)彎曲,呈蛙狀;確定穿刺點:觸摸法,在腹股溝中內(nèi)1/3交界處,將左手食指觸摸股動脈搏動處,在搏動最明顯處內(nèi)側(cè)0.3cm～0.4cm平行向下1.0cm～1.5 cm進針。連線法,從臍窩向腹溝引一垂線,其垂點平行向下1.0 cm～1.5 cm為進針點。

4.2.4 掌握適當(dāng)?shù)拇┐探嵌燃吧顪\度 因為患兒的個體差異,進針深淺也不一樣,早產(chǎn)兒體重低,皮下脂肪薄,進針宜淺,針頭沿著股靜脈方向以 20°～30°角進針,見回血就立即停止,以免穿透靜脈;巨大兒因皮下脂肪豐富,進針可略深,進針角度為30°～45°,進針長度為針梗的2/3或全部。

4.2.5 進行有效的操作配合 對于危重患兒、早產(chǎn)兒,因虛弱、活動少,可1人進行操作,操作者左手固定穿刺側(cè)肢體,右手持頭皮針進行穿刺;對于活動多、哭鬧的新生兒操作時最好由2人進行,1人輔助擺好體位,1人進行穿刺。

4.2.6 采用正確的按壓方法 抽血完畢后應(yīng),先用無菌棉球覆蓋在穿刺點上方,針頭拔出后立即稍加壓力按壓,力度應(yīng)適中,勿揉,同時應(yīng)觀察按壓肢體的血液循環(huán)情況,一般按壓時間在3 min～5 min以上,直到檢查無出血為止,以防造成局部出血或皮下血腫。

4.2.7 其他應(yīng) 在采血過程中應(yīng)密切觀察患兒面色、呼吸、有無發(fā)紺等全身情況,特別是危重患兒,以防發(fā)生危險。若抽出鮮紅血液則提示誤入動脈,應(yīng)立即拔出針頭,按壓穿刺處至不出血為止;若穿刺失敗,不宜多次重復(fù),以免造成血腫。

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