楊美英(石首市中醫(yī)醫(yī)院B超室，湖北 石首434400）

輸尿管結(jié)石是泌尿系急診的首位，是臨床常見急腹癥之一，超聲常是臨床醫(yī)師診斷輸尿管結(jié)石的首選檢查方法[1]。理論上超聲能顯示輸尿管全程，但全程追蹤繁瑣費(fèi)時(shí)，特別是肥胖、腸道氣體干擾嚴(yán)重及某些不合作患者輸尿管中段很難顯示，如何快速、準(zhǔn)確地診斷輸尿管結(jié)石尤為重要。現(xiàn)將我院2010年7月至2011年5月間經(jīng)超聲檢查并經(jīng)臨床證實(shí)的輸尿管結(jié)石360例超聲檢查結(jié)果總結(jié)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

臨床疑似輸尿管結(jié)石360例中，男性252例(占70%），女性108例(占30%），年齡12～74歲?；颊呔胁煌潭纫粋?cè)或雙側(cè)腰部陣發(fā)性劇痛，向同側(cè)下腹部及腹股溝區(qū)放射，部分病例伴有血尿和排尿困難。本組所有病例超聲檢查后均經(jīng)X線平片、腎盂造影、CT、體外震波碎石或藥物排石、手術(shù)取石證實(shí)。

1．2 檢查方法

使用儀器ACUSON-X300和PHILIPS-HD11，探頭頻率2．5～3．5MHz。先常規(guī)檢查腎臟，顯示腎盂積水及腎門，向下尋找與之相連的擴(kuò)張輸尿管近端，測(cè)量腎盂積水最大前后徑及輸尿管近端內(nèi)徑，初步判斷梗阻部位，然后沿著擴(kuò)張的輸尿管向下追蹤至髂嵴，上段結(jié)石一般可檢出，若上段未檢出結(jié)石，囑患者適度充盈膀胱，追蹤輸尿管中下段，先橫切膀胱向下滑行至膀胱三角區(qū)，適當(dāng)抑制遠(yuǎn)場(chǎng)增益，調(diào)整聚焦點(diǎn)，尋找輸尿管開口，彩色多譜勒有時(shí)可捕捉到輸尿管口尿流噴射信號(hào)，找到輸尿管開口后緩慢旋轉(zhuǎn)側(cè)動(dòng)探頭向內(nèi)上方膀胱側(cè)后方尋找盆段輸尿管，膀胱壁內(nèi)段結(jié)石較易顯示，若上段、下端均未顯示結(jié)石再掃查中段，中段是輸尿管掃查難點(diǎn)，特別是肥胖、腸氣干擾嚴(yán)重及不合作患者，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)加壓甚至重壓探頭以排除腸氣，必要時(shí)清潔灌腸，先找到髂總動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈顯示其長(zhǎng)軸斷面，在其前方找到無血流的管狀結(jié)構(gòu)即輸尿管橫斷面，然后緩慢旋轉(zhuǎn)側(cè)動(dòng)探頭顯示其長(zhǎng)軸，輸尿管中段結(jié)石多可顯示。典型的輸尿管結(jié)石表現(xiàn)為擴(kuò)張的輸尿管遠(yuǎn)端強(qiáng)回聲團(tuán)或簇狀細(xì)小強(qiáng)回聲群，多數(shù)與管壁分界清晰，后伴或不伴聲影，彩色多普勒結(jié)石后方有快閃偽像，患側(cè)輸尿管開口尿流彩色噴射信號(hào)明顯減弱或消失。

檢查過程中測(cè)量結(jié)石大小，確定結(jié)石部位，上段結(jié)石者測(cè)量結(jié)石與腎門的長(zhǎng)度，為臨床醫(yī)師體外震波碎石和手術(shù)取石提供初步定位依據(jù)，也為碎石及藥物排石后復(fù)查對(duì)比提供依據(jù)。測(cè)量腎盂積水程度及擴(kuò)張的輸尿管近端內(nèi)徑。結(jié)石大小以長(zhǎng)徑大于10、10～5、＜5mm劃分為大、中、小型結(jié)石。腎盂積水按輕、中、重度劃分，輕度者僅腎盂分離，前后徑小于20mm，中度者腎盂、腎盞均擴(kuò)張，前后徑大于20mm，重度者腎臟體積增大，其內(nèi)見 “調(diào)色碟樣”無回聲區(qū)或整個(gè)腎臟呈一巨大囊腫樣無回聲。輸尿管近端擴(kuò)張分明顯擴(kuò)張(內(nèi)徑＞10mm），中度擴(kuò)張(內(nèi)徑10～6mm），輕度擴(kuò)張(內(nèi)徑～4mm）和無擴(kuò)張。

2 結(jié) 果

超聲檢出輸尿管結(jié)石335例，符合率93%，其中322例伴有同側(cè)腎盂積水及輸尿管不同程度擴(kuò)張，漏診25例約占7%。輸尿管下段結(jié)石共181例，占54%明顯高于上段(122例，占36．4%）。中段發(fā)生率最低，僅占9．6%。中小型結(jié)石275例占82%，發(fā)生率明顯高于大型結(jié)石(60例，占17．9%）。輸尿管近端明顯擴(kuò)張43例占12．8%。由上段大、中型結(jié)石及中段大型結(jié)石引起，輸尿管近端中度擴(kuò)張136例占40．6%，由上段、中段中型結(jié)石及極少數(shù)下段大結(jié)石引起，輸尿管近端輕度擴(kuò)張143例占42．7%，由下段中小型結(jié)石及少許上段小型結(jié)石引起。腎盂無積水、輸尿管近端無擴(kuò)張13例，均由下段小型結(jié)石引起。由此可鑒，輸尿管近端擴(kuò)張程度與輸尿管結(jié)石大小和部位有密切關(guān)系。輸尿管近端擴(kuò)張程度與結(jié)石大小、部位間的關(guān)系見表1、表2。

表1 輸尿管近端擴(kuò)張程度與結(jié)石部位間的關(guān)系

表2 輸尿管近端擴(kuò)張程度與結(jié)石大小間的關(guān)系

3 討 論

輸尿管是一對(duì)肌性長(zhǎng)管狀結(jié)構(gòu)，全段分為上、中、下段，即腹段、盆段和膀胱壁內(nèi)段，有三個(gè)狹窄部，即腎盂輸尿管連接部(盂管口）、跨越髂血管部和膀胱壁內(nèi)部，狹窄部?jī)?nèi)徑僅2mm左右，輸尿管結(jié)石好發(fā)于此。原發(fā)于輸尿管的結(jié)石較少見，大多數(shù)自腎臟向下移動(dòng)降入，導(dǎo)致腎盂積水和輸尿管不同程度的擴(kuò)張，因此擴(kuò)張的輸尿管是尋找輸尿管結(jié)石的重要線索，根據(jù)腎盂積水和輸尿管近端擴(kuò)張程度可初步判斷結(jié)石部位，進(jìn)而在快速全程掃查的基礎(chǔ)上有針對(duì)性地重點(diǎn)分掃輸尿管某段，節(jié)省檢查時(shí)間，盡快為臨床醫(yī)師提供診治依據(jù)，縮短患者痛苦時(shí)間，同時(shí)也可提高輸尿管結(jié)石的檢出率[2]。極少數(shù)輸尿管下段小結(jié)石患者無腎盂積水及輸尿管擴(kuò)張，但臨床癥狀存在，可能是結(jié)石下降過程未完全嵌頓，但仍可刺激輸尿管痙攣而產(chǎn)生劇烈疼痛，作為超聲醫(yī)師應(yīng)充分了解輸尿管結(jié)石典型癥狀并高度重視，不能因無腎盂積水和輸尿管無擴(kuò)張而疏忽大意放棄輸尿管追蹤而漏診，適度充盈膀胱后輸尿管下段結(jié)石均能檢出。本組漏診的25例均為輸尿管中段小結(jié)石且患者過度肥胖或腸氣干擾嚴(yán)重者，應(yīng)重壓探頭，排除腸氣干擾，于髂血管前方緩慢旋轉(zhuǎn)探頭多切面仔細(xì)尋找輸尿管中段，并加上彩色多普勒便于辨認(rèn)輸尿管并發(fā)現(xiàn)結(jié)石后方的快閃偽像，若發(fā)現(xiàn)快閃偽像再定點(diǎn)加壓掃查尋找輸尿管管腔，仍不能檢出者建議患者行CT、靜脈腎盂造影等有效檢查方法，或行排石治療后復(fù)查，部分結(jié)石可能下移進(jìn)入輸尿管下段，超聲即可檢出。

超聲診斷輸尿管結(jié)石有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，既方便快捷，又經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)。盡管X線尿路平片，靜脈或逆行尿路造影也是診斷輸尿管結(jié)石的有效方法，但其假陽(yáng)性和假陰性率均較高，靜脈尿路造影在尿路梗阻較重或梗阻時(shí)間較長(zhǎng)的患者多顯影延緩或不顯影，使其應(yīng)用受到限制。超聲檢查可在不同程度上彌補(bǔ)以上不足，清晰顯示輸尿管內(nèi)透X線的陰性結(jié)石[3]。

隨著超聲診斷儀分辨率的提高，加上彩色多普勒成像及超聲醫(yī)師熟練的掃查技巧，根據(jù)輸尿管結(jié)石的大小和部位與近端輸尿管擴(kuò)張的程度的密切關(guān)系，超聲可快速、準(zhǔn)確地診斷輸尿管結(jié)石，實(shí)為輸尿管結(jié)石的首選檢查方法。

[1]楊予青 ．B超診斷輸尿管結(jié)石440例報(bào)告 [J]．寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30（2）：216-217．

[2]普建忠，蘇艷玲，孫龍．120例輸尿管結(jié)石B型超聲診斷 [J]．實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，36（14）：4972-4973．

[3]茍險(xiǎn)峰，王劍松 ．超聲和X線檢查對(duì)輸尿管結(jié)石診斷評(píng)價(jià) [J]．昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（4）：116-118．