陳偉清

先天性膈疝(CDH)是單側(cè)或雙側(cè)膈肌發(fā)育不良或發(fā)育缺陷導(dǎo)致的先天性畸形，腹部臟器經(jīng)由膈肌缺損疝入胸腔引起一系列病理生理變化，多發(fā)生在左側(cè)，其發(fā)病率為1/2500～1/4000［1］?？煞譃樾馗沽芽尊?、食管裂孔疝、胸骨裂孔疝3種，新生兒以胸腹裂孔疝最為常見(jiàn)。CDH嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育和存活，主要癥狀為呼吸與循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重程度和出現(xiàn)時(shí)間與肺發(fā)育不良和肺動(dòng)脈高壓的程度有關(guān)，常伴有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。手術(shù)修補(bǔ)是治療的根本措施。目前主張先采取措施穩(wěn)定患兒呼吸、循環(huán)功能后，再施行手術(shù)。我科2006年6月～2010年7月共收治了19例先天性膈疝患兒，經(jīng)精心治療護(hù)理后，取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患兒19例，男12例，女7例。年齡1 h～5 d。體重1.4～3.8 kg。其中12例出生后立即出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，7例患兒于開(kāi)奶后出現(xiàn)氣促，輕度發(fā)紺，吃奶或哭鬧時(shí)加劇，出現(xiàn)嘔吐、呃逆。均有患側(cè)呼吸音減弱或消失，6例聞及腸鳴音。15例行胸片加鋇餐確診，4例行胸部CT確診。1例因合并嚴(yán)重先天性心血管畸形和先天性無(wú)肛，家屬放棄治療。3例因低氧血癥及代謝性酸中毒未能糾正死亡。另15例患兒經(jīng)初步治療后，均在入院24 h內(nèi)靜脈吸入復(fù)合麻醉下經(jīng)腹行膈疝修補(bǔ)術(shù)，其中5例術(shù)中可見(jiàn)肺嚴(yán)重發(fā)育不良，術(shù)后死亡;10例患兒均存活出院。經(jīng)6個(gè)月～1年隨訪，生長(zhǎng)發(fā)育正常，患側(cè)肺發(fā)育良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 生命體征監(jiān)測(cè) 詳細(xì)了解患兒病情，選擇合適的吸氧方式及氧流量，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血壓、體溫及經(jīng)皮血氧飽和度。聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察呼吸節(jié)律及頻率，有無(wú)三凹征，口唇、肢端末梢有無(wú)發(fā)紺，觀察患兒意識(shí)、精神狀態(tài)及對(duì)外界刺激的反應(yīng)、腹部情況等，如有異常協(xié)助醫(yī)師緊急處理。

2.1.2 保暖 由于新生兒的體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未成熟，若不采取有效的保暖措施，體溫容易受環(huán)境影響發(fā)生硬腫癥，硬腫癥影響手術(shù)預(yù)后。因此，需將患兒放于暖箱保暖，根據(jù)患兒情況調(diào)節(jié)箱溫于28～34℃，箱內(nèi)濕度保持在50% ～75%，病室溫度24～26℃，保持患兒體溫在36.5～36.8℃，所有操作都在暖箱或紅外線輻射臺(tái)上進(jìn)行。本組患兒無(wú)硬腫癥發(fā)生。

2.1.3 體位 患兒取頭高腳低患側(cè)臥位，伸直氣道，促使膈肌下降，增加胸腔容積，減輕循環(huán)阻力，有助于緩解呼吸困難，保持呼吸道通暢。定時(shí)翻身、拍背、吸痰，預(yù)防肺部感染。

2.1.4 消化道準(zhǔn)備 入院后即禁食、胃腸減壓，防止胃內(nèi)容物反流誤吸及胃腸道積氣膨脹加重呼吸困難，同時(shí)觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，如果有血性或咖啡色液體引出，注意是否發(fā)生疝嵌頓引起胃腸壞死或應(yīng)激性潰瘍，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。

2.1.5 營(yíng)養(yǎng)支持 建立可靠的靜脈輸液通道，因膈疝復(fù)位后會(huì)增加腹腔壓力，可引起下肢靜脈阻塞，致下肢靜脈回流減少，故首選上肢的外周靜脈［2］，嚴(yán)格遵醫(yī)囑勻速補(bǔ)液，輸液速度用輸液泵控制，對(duì)一般情況較差、營(yíng)養(yǎng)不良的患兒，可予靜脈營(yíng)養(yǎng)，改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正水、電解質(zhì)紊亂，提高患兒對(duì)手術(shù)的耐受力。

2.1.6 協(xié)助完善相關(guān)檢查 術(shù)前查血、尿、便常規(guī)，生化全套，凝血常規(guī)，輸血前進(jìn)行血型鑒定、交叉配血及血?dú)夥治龅?，術(shù)前備皮。

2.1.7 心理護(hù)理 向患兒家屬介紹床位醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及麻醉醫(yī)師，詳細(xì)介紹疾病的有關(guān)知識(shí)和治療的必要性、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。說(shuō)明手術(shù)的大致過(guò)程，術(shù)后可能發(fā)生的情況，解除患兒家長(zhǎng)的心理壓力，增加其對(duì)疾病治療的信心，以便能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理，使患兒早日康復(fù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察生命體征變化 合理安置患兒并與麻醉師詳細(xì)交接班，了解患兒術(shù)中情況，檢查皮膚黏膜有無(wú)破損，各種管道是否在位通暢及切口敷料有無(wú)滲血、滲液。24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，置暖箱保暖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、心律、血壓、體溫、肌張力、哭聲、刺激反應(yīng)、面色，觀察有無(wú)嗆咳、嘔吐、腹脹，注意觀察胸廓運(yùn)動(dòng)、兩肺呼吸音及經(jīng)皮血氧飽和度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)窒息并迅速給予急救，詳細(xì)記錄24 h出入量直至病情穩(wěn)定。

2.2.2 加強(qiáng)氣道管理，保持呼吸道通暢 CDH肺發(fā)育不全的程度影響著膈疝的病程，嚴(yán)重者影響其氧合功能［3］。如有肺功能不足，則其存活率取決于呼吸支持的技能［4］。保持氣管插管在位，固定良好，每班交接氣管插管外露部分的長(zhǎng)度?；純罕乔恍?、氣道狹窄、黏膜血管豐富、腺體分泌旺盛，加之氣管插管影響纖毛運(yùn)動(dòng)，極易造成痰液堵塞引起肺不張［5］，應(yīng)合理吸痰以保證呼吸道通暢，在氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸期間，注意根據(jù)患兒的呼吸音及時(shí)吸痰。吸痰前應(yīng)翻身、叩背，使痰液松動(dòng)，易于吸出。選擇合適的吸痰管及恰當(dāng)?shù)奈祲毫Γ倒艿闹睆讲粦?yīng)超過(guò)氣管插管或套管內(nèi)徑的1/2，吸引負(fù)壓不超過(guò)150 mmHg，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間控制在10～15 s，以免引起氣道黏膜出血或缺氧窒息［6］。在吸痰過(guò)程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則且應(yīng)密切觀察患兒的全身情況。根據(jù)患兒病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的工作參數(shù)，當(dāng)血氧飽和度穩(wěn)定至95%以上，血?dú)夥治鲋翟谡７秶?，患兒一般情況良好，可考慮撤機(jī)。停用呼吸機(jī)后，首次可使用氧噴吸入，以后定時(shí)霧化吸入后拍背、吸痰，促進(jìn)呼吸道內(nèi)的分泌物及時(shí)排除，防止痰液堵塞氣道。

2.2.3 氧氣吸入 撤機(jī)后持續(xù)頭罩吸氧，氧流量5～8 L/min，低流量鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)氧流量0.5～1 L/min，根據(jù)呼吸及經(jīng)皮血氧飽和度情況及時(shí)調(diào)整吸氧流量，停氧后應(yīng)密切觀察血氧飽和度及呼吸頻率、顏面、口唇、胸廓等情況。

2.2.4 引流管護(hù)理 (1)胃管的護(hù)理。由于手術(shù)將疝入胸腔內(nèi)的腹腔內(nèi)容物全部回納入腹腔，并修補(bǔ)了膈肌，同時(shí)由于麻醉的影響，常常引起胃擴(kuò)張和胃腸道積氣、積液［7］。為減輕腹脹對(duì)患兒心肺功能的影響，促使膈肌修補(bǔ)口的愈合，術(shù)后均留置胃管連接負(fù)壓吸引袋，進(jìn)行有效的持續(xù)胃腸減壓，固定妥當(dāng)，保持通暢。若發(fā)現(xiàn)引流液伴有血性，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，適當(dāng)處理。保持口腔及鼻腔的清潔，每天口腔護(hù)理2～3次。(2)胸腔引流管的護(hù)理。CDH患兒術(shù)后置胸腔引流管低負(fù)壓吸引，以恢復(fù)胸腔負(fù)壓，有利于肺復(fù)張，引流管妥善固定，防止受壓、打折、扭曲，保持引流管通暢，每1～2 h擠壓引流管1次，以免管口被血凝塊堵塞［8］。注意觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色，若引流液＞5 ml/(kg·h)或引流管堵塞應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，術(shù)后2～4 d引流管基本無(wú)液體引出時(shí)可予以拔除。拔管后觀察患兒有無(wú)痛苦表情及哭鬧、呼吸困難、皮下氣腫等情況，若發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

2.2.5 保持正確臥位 術(shù)后由于行呼吸機(jī)輔助通氣，取頭偏高臥位，撤機(jī)后取半臥位，利用重力作用使膈肌、腹腔臟器下降，從而減輕對(duì)胸腔臟器的壓迫。合理的體位有助于切口愈合和改善呼吸，我們將患兒側(cè)臥并抬高頭肩30°～40°，為固定體位可在床頭和背側(cè)放置小枕頭，使患兒始終處于有效頭高半側(cè)臥位。

2.2.6 切口護(hù)理 預(yù)防切口感染及裂開(kāi)，嬰兒抗病能力低，促進(jìn)感染局限的能力差，營(yíng)養(yǎng)不良、黃疸、低蛋白血癥及術(shù)后腹脹等因素均可引起腹部切口裂開(kāi)。因此，必須注意觀察體溫的變化，有無(wú)體溫突然升高、精神不振等，觀察切口敷料滲出情況并保持清潔干燥，及時(shí)換藥，遵醫(yī)囑合理使用補(bǔ)液、抗感染治療。

2.2.7 維持熱量及體液平衡 禁食期間保證足夠的熱量攝入，CDH患兒因術(shù)前均有不同程度的脫水、貧血和營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，加上曖箱增加了無(wú)形失水，因此，保持內(nèi)環(huán)境的平衡和改善營(yíng)養(yǎng)狀況至關(guān)重要。根據(jù)患兒病情，合理安排24 h補(bǔ)液，用輸液泵控制輸液速度，輸液時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的心率、血壓、尿量等變化。

2.2.8 預(yù)防并發(fā)癥 患兒抵抗力差，應(yīng)特別注意感染的預(yù)防。其措施包括:每日開(kāi)窗通風(fēng)至少1 h，病室紫外線消毒2次/d，限制探視;接觸患兒前后嚴(yán)格洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作;做好臍部護(hù)理;觀察切口情況，保持切口干潔，防止切口感染，若發(fā)現(xiàn)切口滲液、滲血，及時(shí)協(xié)助處理;避免發(fā)生壓瘡，保持床單清潔平整，及時(shí)更換尿布及污染的衣物，保持皮膚清潔干燥，每2 h翻身更換體位1次;及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥物，防止霉菌感染。

2.2.9 防止復(fù)發(fā) 患兒麻醉清醒后立即給予頭高腳低位，頭部抬高20°～30°，要盡量避免氣囊加壓給氧，以免空氣進(jìn)入腸管，以減少腹壓。保持有效的胃腸減壓，拔除胃管及進(jìn)食時(shí)間不宜過(guò)早，有利于維護(hù)呼吸功能和保證膈肌、腹壁切口的愈合，術(shù)后開(kāi)始哺乳時(shí)要少量多餐，每次15～25 ml，每2～4 h 1次，以免進(jìn)食過(guò)多致胃擴(kuò)張而使腹內(nèi)壓增高。告知家屬人工喂養(yǎng)及母乳喂養(yǎng)的注意事項(xiàng)，講解母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，鼓勵(lì)采取母乳喂養(yǎng)。避免劇烈的哭鬧，各項(xiàng)護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少不必要的刺激，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。

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