武淑梅 劉蘭英 武濟華 趙建新

(河北省沙河市第一中學(xué)醫(yī)務(wù)室，河北 沙河 054100)

益氣活血化瘀為主中藥浴治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床體會※

武淑梅 劉蘭英1武濟華2趙建新△

(河北省沙河市第一中學(xué)醫(yī)務(wù)室，河北 沙河 054100)

糖尿病并發(fā)癥;糖尿病神經(jīng)病變;周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病;浴療學(xué);補氣;活血祛瘀劑;中醫(yī)藥療法

※項目來源:河北省邢臺市科學(xué)技術(shù)局重點疾病防治技術(shù)研究資金集中投向(編號:2010SP010)

△通訊作者:北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029

1 河北省沙河市中醫(yī)院糖尿病腎病科，河北 沙河 054100

2 河北省沙河市人口和計劃生育局技術(shù)服務(wù)站，河北 沙河054100

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常見的并發(fā)癥之一和主要致殘因素之一，發(fā)生率可達50% ～80%［1］。多表現(xiàn)為下肢麻木、發(fā)涼、燒灼感、刺痛，有的患者有踩棉花樣感覺。病情嚴(yán)重的患者可表現(xiàn)為全身游走性疼痛，且夜間加重，甚至無法睡眠，實為痛苦［2］，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。由于DPN的病因及發(fā)病機制尚未完全闡明，尚無理想的防治藥物［3］。嚴(yán)格控制血糖雖可降低和延緩糖尿病周圍神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，但無明顯的治療作用［4］。我們在采用飲食治療、皮下注射胰島素控制血糖加靜脈注射彌可保的基礎(chǔ)上，應(yīng)用益氣活血化瘀法為主中藥浴治療，取得了較好的臨床療效。

1 典型病例

例1 申某，男，59歲。2009-01-10就診。符合世界衛(wèi)生組織(WHO)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時雙下肢麻木，皮膚發(fā)涼。中醫(yī)辨證為氣虛血瘀，Hoehn—Yahr(H＆Y)臨床分級4級，簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分在正常范圍內(nèi)(文化程度為中學(xué)，27分)，流調(diào)中心用抑郁量表(CESD)的分值14分，同意簽署知情同意書。排除其他原因引起的多發(fā)性神經(jīng)炎(中毒性末梢神經(jīng)炎、感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎及結(jié)節(jié)性多動脈炎)、明顯的心腦大血管并發(fā)癥、缺血性麻疼、檢查足背動脈搏動減弱者。病程12年，既往有原發(fā)性高血壓病史，無高血脂、腦血管、心臟病、心腎功能異常病史，未服用過甲鈷胺，常服優(yōu)降糖、二甲雙胍，血糖控制不佳，服用復(fù)方降壓片1片，每日3次口服，血壓控制正常。癥狀積分感覺(麻木感、燒灼感、蟻走感、冷感)、疼痛(上、下肢，胸腹壁痛)中度異常，心率80次/min，呼吸20次/min，臥位血壓17.3/10.7 kPa(130/80 mm Hg)。系統(tǒng)檢查心臟、肺、腹部、脊柱、四肢無異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼球共視運動、肌力、指鼻試驗無異常，閉目難立(Romberg)征陰性，病理反射未引出，下肢跟腱反射、膝反射消失，深感覺(關(guān)節(jié)位置覺、音叉震動覺、觸覺、溫覺、痛覺)消失。實驗室檢查:白細胞計數(shù)(WBC)6.2×109/L，紅細胞計數(shù)(RBC)4.8×1012/L，血小板計數(shù)(PLT)72 ×109/L，血紅蛋白(Hgb)131 g/L，尿素氮(BUN)6.2 mmol/L，肌酐(Cr)81.7 μmol/L，尿酸(UA)0.28 mmol/L，血漿葡萄糖(GLU)13.2 mmol/L，甘油三酯(TG)3.69 mmol/L，總膽固醇(TC)0.8 mmol/L，高密度脂蛋白 (HDL)1.01 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)2.32 mmol/L，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)28.3 mmol/L，餐后 2 h 血糖(2 h PG)24.3 mmol/L，尿常規(guī):蛋白(+)，酮體(-)?；A(chǔ)治療:飲食控制、皮下注射胰島素、靜脈注射甲鈷胺，同時中藥足浴。藥物組成:當(dāng)歸15 g，紅花12 g，川芎9 g，桂枝6 g，雞血藤15 g，艾葉30 g，伸筋草15 g。氣虛加黃芪15 g;足部皮膚發(fā)涼屬脾腎陽虛者加細辛6 g、附子10 g。每日1劑，加水煎煮成4 000 mL。使用方法:倒入專用袋內(nèi)，再將袋放置藥浴箱預(yù)熱至所需溫度，雙足浸泡袋內(nèi)，藥液浸泡踝關(guān)節(jié)以上10 cm，每次30 min，每日2次。水溫在38～40℃為宜，療程為3周。

3周后復(fù)診:癥狀積分感覺(麻木感、燒灼感、蟻走感、冷感)、疼痛(上、下肢，胸腹壁痛)中度異常，檢查心率80次/min，呼吸 20 次/min，臥位血壓 17.3/10.7 kPa(130/80 mm Hg)。系統(tǒng)檢查心臟、肺、腹部、脊柱、四肢無異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼球共視運動、肌力、指鼻試驗無異常，Romberg征陰性，病理反射未引出，下肢跟腱反射、膝反射中度減退，深感覺(關(guān)節(jié)位置覺、音叉震動覺、觸覺、溫覺、痛覺)中度減退。實驗室檢查:WBC 5.1×109/L，RBC 5.35 ×1012/L，PLT 87 ×109/L，Hgb 145 g/L，BUN 5.9 mmol/L，Cr 75.2 μmol/L，UA 0.28 mmol/L，GLU 7.4 mmol/L，TG 3.69 mmol/L，TC 0.8 mmol/L，HDL 1.01 mmol/L，LDL 2.32 mmol/L，ALT 28.3 mmol/L，2 h PG 9.7 mmol/L，尿常規(guī):蛋白(-)，酮體(-)。

7周后隨訪:癥狀積分感覺(麻木感、燒灼感、蟻走感、冷感)、疼痛(上、下肢，胸腹壁痛)輕度異常，心率、呼吸、臥位血壓無異常。系統(tǒng)檢查心臟、肺、腹部、脊柱、四肢無異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼球共視運動、肌力、指鼻試驗無異常，Romberg征陰性，病理反射未引出，下肢跟腱反射、膝反射輕度減退，深感覺(關(guān)節(jié)位置覺、音叉震動覺、觸覺、溫覺、痛覺)輕度減退。血常規(guī)(-)，GLU 6.9 mmol/L，2 h PG 10.4 mmol/L，尿常規(guī):蛋白(-)，酮體(-)。隨訪遠期療效較好，使用安全。

例2 趙某，女，50歲。2008-12-18就診。符合WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時雙下肢麻木，皮膚灼熱。中醫(yī)辨證為氣虛血瘀，痰瘀互阻，H＆Y臨床分級3級，MMSE評分在正常范圍內(nèi)(文化程度為小學(xué)，25分)，CESD的分值15分，同意簽署知情同意書。排除其他原因引起的多發(fā)性神經(jīng)炎(中毒性末梢神經(jīng)炎、感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎及結(jié)節(jié)性多動脈炎)、明顯的心腦大血管并發(fā)癥、缺血性麻疼、檢查足背動脈搏動減弱者。病程10年，既往有原發(fā)性高血壓病史，無高血脂、腦血管、心臟病、心腎功能異常病史，未服用過甲鈷胺，常服優(yōu)降糖、二甲雙胍，血糖控制不佳，卡托普利25 mg，每日2次口服，阿司匹林腸溶片75 mg，每日1次口服，血壓控制不佳。癥狀積分感覺(麻木感、燒灼感、蟻走感、冷感)、疼痛(上、下肢，胸腹壁痛)中度異常，心率86次/min，呼吸20次/min，臥位血壓21.3/13.3 kPa(160/100 mm Hg)。系統(tǒng)檢查心臟、肺、腹部、脊柱、四肢無異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼球共視運動、肌力、指鼻試驗無異常，Romberg征陰性，病理反射未引出，下肢跟腱反射、膝反射中度減退，深感覺(關(guān)節(jié)位置覺、音叉震動覺、觸覺、溫覺、痛覺)中度減退。實驗室檢查:WBC 6.6 × 109/L，RBC 4.17 × 1012/L，PLT 234 × 109/L，Hgb 119 g/L，BUN 2.95 mmol/L，Cr 69.24 μmol/L，UA 0.16 mmol/L，GLU 9.6 mmol/L，TG 0.75 mmol/L，TC 4.68 mmol/L，HDL 1.50 mmol/L，LDL 2.74 mmol/L，ALT 13.4 mmol/L，2 h PG 16.3 mmol/L;尿常規(guī):蛋白(-)，WBC(-)?；A(chǔ)治療:飲食控制、皮下注射胰島素、靜脈注射甲鈷胺，同時中藥足浴。藥物組成:當(dāng)歸15 g，紅花12 g，川芎 9 g，桂枝 6 g，雞血藤 15 g，艾葉 30 g，伸筋草15 g。氣虛加黃芪15 g;足部皮膚灼熱屬肝腎陰虛者加枸杞子15 g、女貞子15 g、黃柏15 g。每日1劑，加水煎煮成4 000 mL。使用方法:倒入專用袋內(nèi)，再將袋放置藥浴箱預(yù)熱至所需溫度，雙足浸泡袋內(nèi)，藥水浸泡踝關(guān)節(jié)以上10 cm，每次30 min，每日2次。水溫在38～40℃為宜，療程為3周。

3周后復(fù)診:癥狀積分感覺(麻木感、燒灼感、蟻走感、冷感)、疼痛(上、下肢，胸腹壁痛)中度異常，檢查率80次/min，呼吸 20 次/min，臥位血壓 17.3/10.7 kPa(130/80 mm Hg)。系統(tǒng)檢查心臟、肺、腹部、脊柱、四肢無異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼球共視運動、肌力、指鼻試驗無異常，Romberg征陰性，病理反射未引出，下肢跟腱反射、膝反射中度減退，深感覺(關(guān)節(jié)位置覺、音叉震動覺、觸覺、溫覺、痛覺)中度減退。實驗室檢查:WBC 5.5×109/L，RBC 4.17× 1012/L，PLT 234 × 109/L，Hgb 119 g/L，BUN 2.81 mmol/L，Cr 67.22 μmol/L，UA 0.18 mmol/L，GLU 7.4 mmol/L，TG 0.72 mmol/L，TC 4.65 mmol/L，HDL 1.50 mmol/L，LDL 2.74 mmol/L，ALT 13.4mmol/L，2 h PG 7.8 mmol/L;尿常規(guī):蛋白(-)，WBC(-)。

7周后隨訪:癥狀積分感覺(麻木感、燒灼感、蟻走感、冷感)、疼痛(上、下肢，胸腹壁痛)輕度異常，心率、呼吸、臥位血壓無異常。系統(tǒng)檢查心臟、肺、腹部、脊柱、四肢無異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼球共視運動、肌力、指鼻試驗無異常，Romberg征陰性，病理反射未引出，下肢跟腱反射、膝反射輕度減退，深感覺(關(guān)節(jié)位置覺、音叉震動覺、觸覺、溫覺、痛覺)輕度減退。血常規(guī)(-)，GLU 6.1 mmol/L，2 h PG 8.5mmol/L，尿常規(guī):蛋白(-)，WBC(-)。隨訪遠期療效較好，使用安全。

2 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生是多因素的，發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前尚未完全闡明，但普遍認為是在糖尿病狀態(tài)下微血管受損及血流動力學(xué)異常、代謝紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)因子減少等多種因素共同作用，造成血小板黏附、聚集、活化，釋放血小板生長因子、前列腺素a、5-羥色胺，引起血管收縮、狹窄、閉塞，從而導(dǎo)致神經(jīng)組織缺氧，以及多元醇通路代謝活躍，組織氧化代謝增加使神經(jīng)組織受損［5-6］。糖代謝異常對神經(jīng)組織起直接影響［7］。因此，一般西藥常規(guī)治療多是在降糖治療的基礎(chǔ)上加用修復(fù)神經(jīng)損傷的藥物。彌可保是維生素B12的衍生物，為活性維生素B12，可參與物質(zhì)的甲基轉(zhuǎn)換以及核酸、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的代謝，容易進入神經(jīng)細胞器中，刺激軸漿蛋白質(zhì)合成，使軸突受損區(qū)再生，加快修復(fù)損傷的神經(jīng)組織，改善神經(jīng)組織傳遞及代謝障礙，改善肢體疼痛、麻木等癥狀［8］。

中醫(yī)古代醫(yī)籍中沒有糖尿病周圍神經(jīng)病變這一病名，根據(jù)本病的病理機制和臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)痹證、消渴的范疇。本病因糖尿病久治不愈，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻所致。病位在脈絡(luò)，內(nèi)及肝、腎、脾等臟。本病屬本虛標(biāo)實證，病機多為以氣虛為本，以瘀血、痰濁阻絡(luò)為標(biāo)，血瘀以其不同的程度而貫穿于糖尿病周圍神經(jīng)病變整個病程的始終［9］。因此，本病的治法以益氣活血化瘀為主。在一般西藥常規(guī)治療的同時，利用皮膚的吸收功能以及熱的傳導(dǎo)功能局部用藥，能起到全身與局部治療相結(jié)合，標(biāo)本兼治的效果。中藥足浴方中的黃芪、當(dāng)歸益氣活血;川芎、紅花活血祛瘀;桂枝、雞血藤舒筋通絡(luò);艾葉、伸筋草祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，可以起到調(diào)和氣血、舒筋活血的作用。正所謂“治雖在外，無殊內(nèi)治也”［10］，外治與內(nèi)治并行，能補內(nèi)治之不足。足三陰經(jīng)、足三陽經(jīng)的井、滎、輸、經(jīng)、合等穴位均位于足部，足部還存在著與人體的各臟腑器官相對應(yīng)的反射區(qū)，中藥足浴通過熱、藥的雙重作用取得較好的療效，可作為臨床治療糖尿病周圍神經(jīng)病變有效的治療手段。

［1］韋秀英.糖尿病性神經(jīng)病變的藥物治療現(xiàn)狀［J］.醫(yī)師進修雜志，2000，23(5):54-56.

［2］崔成文.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(10):1240-1241.

［3］趙慧玲，高欣，高彥彬，等.針刺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27(4):312-314.

［4］郭建軍，冀志棟，董培琳.益氣養(yǎng)陰通絡(luò)法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床體會［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18(9):1513.

［5］陳日堅，鄭穎嘉，徐麗珊.彌可保肌肉注射改善糖尿病性周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度的定量測試［J］.中國臨床康復(fù)，2002，6(9):1280-1281.

［6］Cameron NE，Cotter MA.Diabetes causes an early reduction in autonomic ganglion blood flow in rats［J］.J Diabetes Complications，2001，15(4):198-202.

［7］姚慶春，趙秀云，夏艷麗，等.尼莫地平治療糖尿病患者周圍神經(jīng)病變60例臨床分析［J］.中國糖尿病雜志，1999，7(4):240.

［8］陳慶深，付倫姣，羅成宏.彌可保治療糖尿病周圍神經(jīng)病變38 例臨床療效分析［J］.今日藥學(xué)，2009，19(7):45-46.

［9］龐國明，閆鏞，朱璞，等.糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(2):260-264.

［10］仝小林.糖尿病中醫(yī)防治指南解讀［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:289.

R587.2;R587.205.31

A

1002-2619(2011)09-1325-03

武淑梅(1964—)，女，主治中醫(yī)師。從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床工作。研究方向:糖尿病并發(fā)癥研究。

2011-03-05)