天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（300052）陳秀梅 馬中書

妊娠合并糖尿病是孕期常見的合并癥之一，其嚴(yán)重程度與妊娠期血糖控制水平密切相關(guān)，在孕期中血糖控制良好可有效降低母嬰并發(fā)癥，因此，提高對(duì)妊娠期糖尿病的認(rèn)識(shí)很重要。妊娠期血糖的控制以綜合治療為主，以飲食、運(yùn)動(dòng)及胰島素治療為原則。合理的飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療能使妊娠期糖尿病患者血糖控制在理想的范圍內(nèi)，很大程度上改善妊娠期糖尿病患者母嬰的預(yù)后，在飲食及運(yùn)動(dòng)治療后血糖水平仍不理想者應(yīng)及早使用胰島素。因此，規(guī)范化治療妊娠合并糖尿病患者，維持其妊娠期血糖接近正常水平十分重要。妊娠期糖尿?。℅DM）指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，大約占全部妊娠的7%，其發(fā)病率為1%～14%[1]。不同類型糖尿病都可以引起孕婦和胎兒的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓、酮癥酸中毒、死胎、感染等，均與妊娠期血糖升高程度和高血糖持續(xù)時(shí)間等密切相關(guān)[2][3]。因此，提高對(duì)妊娠期糖尿病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)早期診斷和治療，對(duì)維護(hù)母嬰健康十分重要。

1 診斷

1.1 方法 ①糖篩查方法：先給予患者50 g葡萄糖粉溶于200ml水中，5～10分鐘內(nèi)服完，在其后1 小時(shí)查靜脈血的血糖，血糖值≥7.8 mmol/L為糖篩查陽(yáng)性，陽(yáng)性患者需進(jìn)一步行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)確診。對(duì)于年齡＞30歲、有糖尿病家族史、肥胖、產(chǎn)次超過(guò)3次、分娩過(guò)巨大兒、不明原因的胎兒死亡或畸形、有高血壓家族史等妊娠期糖尿病的高危因素患者直接行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)；② 糖耐量試驗(yàn)：試驗(yàn)前3天正常飲食，禁食12小時(shí)后，先測(cè)空腹時(shí)的血糖，然后口服葡萄糖75g，測(cè)服糖后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)三個(gè)時(shí)點(diǎn)的靜脈血漿葡萄糖值。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①50g葡萄糖篩查法血糖值≥11.2 mmol/L且一次空腹血糖≥5.8 mmol/L；②75 g糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值（空腹5.8 mmol/L，1小時(shí)10.3mmol/L，2小時(shí) 8.6 mmol/L，3小時(shí) 6.7mmol/L）[4]。

2 防治

妊娠時(shí)血糖控制滿意的標(biāo)準(zhǔn)是空腹血糖＜5.8 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜6.7 mmol/L[5]。

2.1 飲食治療 飲食治療是綜合治療方法中的重要環(huán)節(jié)，75%～80%的妊娠期糖尿病患者以飲食治療為主。飲食治療不僅有利于控制孕婦的體重，改善血糖升高的狀態(tài)，而且還能提高靶器官對(duì)胰島素的敏感性。應(yīng)按患者的體型、孕周、勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每日總熱量，每日總熱量不少于7560 kJ（1800 kcal），原則是既要能滿足母親和嬰兒的生理需要，避免產(chǎn)生饑餓性酮癥，又保證碳水化合物含量不致發(fā)生餐后高血糖。每日碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例分別為55%～60%、15%～22%、20%～25%[6]，每天還要進(jìn)食一定量的微量元素、纖維素和維生素，因?yàn)槲⒘吭卦谝葝u素的生物合成、能量代謝和改善糖耐量等方面起著非常重要的作用。鹽的攝入量也不應(yīng)過(guò)高，高鈉進(jìn)食過(guò)多容易誘發(fā)高血壓和動(dòng)脈硬化的發(fā)生，患者還應(yīng)禁吃辛辣、生冷等刺激性食物。為了維持血糖值平穩(wěn)和避免酮癥的發(fā)生，進(jìn)餐次數(shù)的分配也非常重要，因?yàn)橐淮芜M(jìn)食大量食物會(huì)使血糖快速升高。但如孕婦空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，又很容易產(chǎn)生酮體，所以建議少食多餐，實(shí)行三大餐和三小餐制，以便更好地適應(yīng)胰島素晝夜波動(dòng)對(duì)血糖的影響[7]。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者飲食治療后的血糖值以及是否存在低血糖的癥狀，對(duì)飲食進(jìn)行調(diào)整。還要注意孕婦營(yíng)養(yǎng)特殊需求，制定飲食方案應(yīng)在基礎(chǔ)原則上充分個(gè)體化、食品多樣化，并加強(qiáng)宣傳及教育力度，提高患者及家屬的重視程度。

2.2 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)治療也是妊娠糖尿病的基本療法之一，適用于飲食治療血糖控制不滿意的患者，前提是孕婦沒有心血管疾病、先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)及產(chǎn)前出血跡象，且體溫及心率均在正常范圍內(nèi)。適量的運(yùn)動(dòng)不但可以促進(jìn)血液循環(huán)，增加睡眠和食欲，還可以有效改善胰島素和受體結(jié)合及受體后缺陷，提高胰島素敏感性及反應(yīng)性。而且，運(yùn)動(dòng)具有促進(jìn)葡萄糖的利用、降低血糖、降壓、減肥、減輕高胰島素血癥、改善血脂等多種有益作用。但是運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)的種類及持續(xù)時(shí)間還要因人而異，妊娠期糖尿病的病人不適合做劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量也不應(yīng)該過(guò)大。運(yùn)動(dòng)時(shí)最高心率一般控制在120 次/分以內(nèi)，一般選擇餐后半小時(shí)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短。妊娠期糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的重要原則是不能引起胎兒不適或誘發(fā)宮縮，應(yīng)注意孕婦及胎兒的安全，以胎心率和宮縮情況監(jiān)測(cè)胎兒情況，以母親的心率及血壓變化了解母親的情況[8]。

2.3 口服藥物治療 近幾年來(lái)，對(duì)于妊娠期服用降糖藥物的研究報(bào)道不斷增加，但因?yàn)椴荒艽_定其可能的風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期口服降糖藥的應(yīng)用仍需要遵循個(gè)體化原則，臨床上廣泛應(yīng)用及推廣尚待其遠(yuǎn)期安全性的證據(jù)進(jìn)一步明確[9]。

2.4 胰島素治療 胰島素不能通過(guò)胎盤屏障，對(duì)胎兒沒有危害，因此一直是妊娠期糖尿病治療的首選藥物。胰島素可以使血糖水平得到良好的控制，并且能很大程度降低巨大兒的發(fā)生率。胰島素用量還應(yīng)個(gè)體化，要充分考慮胎盤激素隨著妊娠的進(jìn)展而對(duì)胰島素敏感性的影響，如胎盤泌乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇等，所以要及時(shí)調(diào)整胰島素的用量[10]。胰島素應(yīng)用劑量的原則是要隨孕婦體重、孕周的增加和胎兒的成長(zhǎng)而調(diào)整，從小劑量開始，以空腹和餐后2小時(shí)血糖為依據(jù)，胰島素劑量隨妊娠月份增加而逐漸增加。但至妊娠后期，隨著胰島素需求量減少其劑量也要減少，如妊娠的最后4周因?yàn)樘嚎焖偕L(zhǎng)，從母體中攝入更多的葡萄糖，因此孕婦的胰島素需要量應(yīng)開始減少，要減少基礎(chǔ)量和追加量。通常用的胰島素是人工合成的人胰島素，孕期應(yīng)用不容易產(chǎn)生抗體，對(duì)胎兒安全，一般選用短效和中效胰島素，胰島素治療能夠嚴(yán)格控制母體血糖，使血糖接近正常水平，有效減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。因此血糖監(jiān)測(cè)對(duì)于維持理想的血糖水平和避免嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生十分重要?？崭寡欠从车氖且估锘A(chǔ)胰島素的作用情況，每餐前血糖主要反映日間基礎(chǔ)胰島素的作用情況，而餐后2小時(shí)血糖是反映飲食與最近一次注射胰島素的綜合作用的結(jié)果。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，胰島素泵已經(jīng)廣泛使用，研究表明，胰島素泵能夠模擬正常人體胰島素的生理分泌，給予持續(xù)而小劑量的胰島素注入，24小時(shí)不間斷，可以抑制肝糖的生成，維持肝糖輸出，滿足外周組織對(duì)葡萄糖的利用，完成更靈活、準(zhǔn)確、個(gè)體化的治療。且防止餐后高血糖的發(fā)生，避免多次皮下注射胰島素造成的兩餐間血漿中胰島素水平顯著升高而引起的低血糖事件?？傊焉锲谔悄虿』颊邍?yán)格控制血糖水平可有效降低母嬰并發(fā)癥，因此在飲食和運(yùn)動(dòng)治療上血糖控制不滿意者應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。

2.5 心理治療 糖尿病作為一種負(fù)性事件，會(huì)對(duì)患者的心理造成一定的打擊或影響。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁等情緒在妊娠期糖尿病患者中普遍存在，對(duì)妊娠婦女有負(fù)面影響，且患病率隨著焦慮、抑郁分值增高而增加。GDM患者焦慮及抑郁癥狀的發(fā)生率較高（約為25. 6% ) ，尤其焦慮癥和焦慮水平均顯著高于正常孕婦。孕婦的焦慮、抑郁等不良情緒狀態(tài)可能產(chǎn)生多方面的不良作用。一方面，不良的心理狀態(tài)影響到糖尿病的病情和控制，而妊娠期糖尿病作為妊娠合并癥，對(duì)母兒都有很大的危害；另一方面，焦慮、抑郁等癥狀本身對(duì)孕婦圍生期及產(chǎn)后產(chǎn)生諸多不良影響，如產(chǎn)程、生產(chǎn)并發(fā)癥及孕婦產(chǎn)后心理狀態(tài)等，并可進(jìn)一步對(duì)嬰兒造成不利影響。此外，由于孕婦的特殊性，藥物性的干預(yù)往往顧慮較多，所以對(duì)GDM患者實(shí)施心理干預(yù)極其重要。心理治療有利于改善孕婦情緒，使其積極配合飲食及運(yùn)動(dòng)治療，有利于血糖的控制，從而達(dá)到減少臨床用藥治療的目的。馬金秀等[11]對(duì)采用胰島素治療的妊娠期糖尿病患者進(jìn)行心理治療，從而使患者胰島素治療的依從性升高2.33倍。

綜上所述，應(yīng)該充分地認(rèn)識(shí)到妊娠期糖尿病診療的重要性，加強(qiáng)對(duì)妊娠期糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)和嚴(yán)格控制，采取綜合治療的方法，在飲食及運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上血糖控制不好者應(yīng)及早使用胰島素治療，適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，盡可能使患者血糖控制在理想的范圍內(nèi)。此外，選擇合適的時(shí)間和方式終止妊娠可有效降低母嬰并發(fā)癥。