肖松梅，程盧山，劉薇群

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院，上海 200120;2.上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092)

研究信任的領(lǐng)域包括心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、組織行為學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)等，不同學(xué)科從各自角度對(duì)信任的形成機(jī)制、影響因素等進(jìn)行研究探討，對(duì)信任的定義也不甚一致。心理學(xué)強(qiáng)調(diào)信任是個(gè)體內(nèi)部的性格特質(zhì)或信念。其定義信任為一個(gè)人的生活經(jīng)歷和對(duì)人性的看法，會(huì)導(dǎo)致形成對(duì)他人的可信賴程度的通常期望或信念，有的人傾向于信任他人，有的人則傾向于懷疑他人[1]。社會(huì)學(xué)則認(rèn)為，信任與社會(huì)結(jié)構(gòu)、制度變遷存在著明確的互動(dòng)關(guān)系，信任本身就是嵌在社會(huì)結(jié)構(gòu)和制度中的一種功能化的社會(huì)機(jī)制。當(dāng)社會(huì)發(fā)生變遷時(shí)，信任的內(nèi)涵和功能也會(huì)相應(yīng)的發(fā)生改變[1]。信任是個(gè)體特有的對(duì)他人的誠意、善意及可信任的普遍可靠性的信念[1]。當(dāng)前在醫(yī)療中存在的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系緊張，是一個(gè)不爭的事實(shí)，而醫(yī)患和護(hù)患間信任的下降和缺失是不可忽視的重要因素。現(xiàn)將護(hù)患信任關(guān)系的形成和影響因素綜述如下。

1 信任的形成—信任源模型

信任源模型是社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)中信任形成的 3種模型，包括基于被信任方的感知可信度模型、基于信任方的信任傾向性模型、新制度模型[2]。近年有學(xué)者開始將其引入醫(yī)療界，在護(hù)患信任關(guān)系的建立和形成中，護(hù)患雙方同樣受信任源三模型的影響。感知可信度模型揭示，被信任方的能力、誠信、善意是讓對(duì)方信任的決定因素。護(hù)患信任關(guān)系的形成中，護(hù)士作為被信任方，其能力體現(xiàn)為護(hù)士的操作與溝通，而善意和誠信則對(duì)應(yīng)護(hù)士的態(tài)度和關(guān)懷等行為。在信任方信任傾向性模型中，信任方的信任特質(zhì)與信任形成相關(guān)，信任方對(duì)人的信心和信任態(tài)度是兩個(gè)主要因素。患者因不同年齡、性別、職業(yè)、文化背景以及疾病帶來的心理影響等，在信任傾向性上與一般社會(huì)人群存在差異，這種差異在護(hù)理工作中逐漸得到重視。新制度模型則強(qiáng)調(diào)制度的制約作用對(duì)信任關(guān)系的影響，它通過制定清晰的、預(yù)先設(shè)立的約束使被信任方獲得信任。制度的制約使信任方明白，若被信任方背信棄義，會(huì)因違背制度受到應(yīng)有懲罰。國內(nèi)研究表明，有效激勵(lì)雙方的誠信行為和約束背信行為，是制度模型的關(guān)鍵，當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療制度中，守信收益和背信成本都不大[3]。信任方、被信任方以及雙方所處的環(huán)境這三個(gè)方面相互影響。這3方面的復(fù)雜互動(dòng)關(guān)系，決定信任的形成。陳松林[3]提出，信任源理論在醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系中應(yīng)得到重視，信任源理論對(duì)提高醫(yī)患及護(hù)患信任有參考意義。

2 護(hù)患信任的影響因素

患者對(duì)醫(yī)療人員信任的幾個(gè)因素:知識(shí)共享、情感交流、專業(yè)交流能力、誠實(shí)、尊重、合作關(guān)系[4]。因醫(yī)師與護(hù)理人員在醫(yī)療中承擔(dān)不同的角色和任務(wù)，醫(yī)患信任和護(hù)患信任亦有不同。Radwin等[4]提出的護(hù)患信任包括2個(gè)方面，人際關(guān)系和專業(yè)能力。護(hù)患關(guān)系中護(hù)士處于主導(dǎo)地位，同樣，護(hù)患信任的建立中護(hù)士占主導(dǎo)地位，護(hù)士只有爭取獲得患者的信任，才能更好地展開護(hù)理工作。

3.1 護(hù)士因素

3.1.1 護(hù)患溝通能力 溝通包括語言溝通和非語言溝通，良好的溝通可以使患者產(chǎn)生信任。用語規(guī)范，通俗易懂、語音清晰、語調(diào)適宜、語速適當(dāng)[5]。多項(xiàng)護(hù)理滿意度調(diào)查中，患者最不滿意的是護(hù)士的冷言冷語，進(jìn)而對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生不滿意、不信任，甚至導(dǎo)致護(hù)患沖突和護(hù)患糾紛[6-7]。孫玉英[7]認(rèn)為，影響患者對(duì)護(hù)理人員工作認(rèn)可的因素有:一是使用專業(yè)術(shù)語過多，患者疑惑得不到解決;二是護(hù)理人員服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，言語不當(dāng)，態(tài)度生硬，不能滿足患者合理要求。因此，有針對(duì)性的溝通培訓(xùn)可改善這種情況。Boscart[8]的研究提示，語言溝通培訓(xùn)可使護(hù)士與患者交流時(shí)，有效解決患者問題。國內(nèi)一項(xiàng)研究表明，在護(hù)患溝通培訓(xùn)后進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，結(jié)果患者滿意度明顯提高[9]。Fukui等[10]報(bào)道，護(hù)患溝通技能培訓(xùn)可以提高護(hù)士識(shí)別癌癥患者抑郁情緒，從而提高患者對(duì)護(hù)士的信任。Arranz等[11]的研究指出，通過溝通培訓(xùn)，可提高護(hù)理工作質(zhì)量，提升護(hù)理人員的工作成就感。但也有溝通作用有限的報(bào)道，Rask等[12]在護(hù)患溝通培訓(xùn)后發(fā)現(xiàn)，癌癥患者的負(fù)性情緒諸如抑郁、焦慮、憤怒未得到明顯改善。護(hù)理的非語言主要包括儀表、體態(tài)姿勢、表情目光、體觸、人際空間等[5]。在護(hù)理中較為重要的有儀表、微笑、觸摸等。儀表端裝，整齊、美觀、大方，給患者較好第一印象，而濃妝艷抹不適宜護(hù)士裝扮，會(huì)給患者一種距離感[13]。微笑可使患者消除陌生感，增強(qiáng)對(duì)護(hù)士的信任[14]。觸摸是一種無聲的語言，通過撫摸、握手、依偎、攙扶、擁抱等接觸來增進(jìn)人與人之間的關(guān)系和友誼，并體現(xiàn)對(duì)他人的關(guān)心、體貼、理解、安慰和支持等情感[15]。語言表達(dá)在溝通中起方向性和規(guī)定性作用，而非語言能準(zhǔn)確反映出人的思想感情?；颊哒J(rèn)為護(hù)理人員在各種情境下與患者接觸時(shí)所表現(xiàn)出來的友善態(tài)度代表著優(yōu)質(zhì)護(hù)理[16]。良好的溝通可體現(xiàn)出護(hù)理人員對(duì)患者的尊重、同情、關(guān)懷等理念，這些被患者感知以后，患者建立對(duì)護(hù)士的信任。據(jù)報(bào)道，患者對(duì)護(hù)理照顧和治療的需求高于當(dāng)前護(hù)理工作要求，更多要求護(hù)士的關(guān)注[17]。由此可見，好的態(tài)度的展現(xiàn)，需要通過良好的溝通能力來體現(xiàn)。

3.1.2 護(hù)士的專業(yè)知識(shí) 豐富的專業(yè)知識(shí)，是護(hù)理人員贏得患者信任的重要因素。通過健康教育，護(hù)士的專業(yè)知識(shí)可幫助患者解除疑惑。護(hù)士對(duì)患者的問題有問必答，是患者認(rèn)可護(hù)士專業(yè)能力的一個(gè)重要方面。而且，具備扎實(shí)專業(yè)知識(shí)的護(hù)士展現(xiàn)的自信會(huì)給患者一種可信任的感覺。宣教中較為有效的方法是護(hù)士用通俗易懂的話跟患者說明專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。因此，專門針對(duì)健康教育進(jìn)行培訓(xùn)，可有效的增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提高患者的信任度[18]。Henderson等[19]研究提示，當(dāng)護(hù)士注意到患者特別的需求而不能及時(shí)滿足時(shí)，合理的解釋會(huì)讓患者理解護(hù)士。一項(xiàng)國內(nèi)調(diào)查顯示[20]，護(hù)士在打針或輸液時(shí)缺少相應(yīng)解說，使患者產(chǎn)生不滿意。健康宣教不到位和不清晰，是影響患者滿意度的主要因素[21]。

3.1.3 護(hù)理技術(shù)能力 護(hù)理人員的技術(shù)操作能力是護(hù)理工作開展的基本前提。熟練、規(guī)范、精準(zhǔn)的操作是無聲的語言，護(hù)理人員展現(xiàn)良好的技術(shù)操作能力，給患者實(shí)施相關(guān)治療，迅速緩解病情，可贏得患者及家屬的認(rèn)可和好評(píng)。在護(hù)患滿意度的調(diào)查中，護(hù)士的技術(shù)能力為主要因素[22-24]?；颊哂葹殛P(guān)注穿刺技術(shù)，一針見血，幾乎是患者評(píng)價(jià)護(hù)士技術(shù)能力的唯一標(biāo)準(zhǔn)，若護(hù)士技術(shù)不夠熟練，會(huì)影響患者信任。劉義蘭等[22]報(bào)道，的研究從患者視角出發(fā)研究優(yōu)質(zhì)護(hù)理，其中精湛的業(yè)務(wù)技術(shù)是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的主要因素之一。另一項(xiàng)研究提出，影響患者對(duì)護(hù)理人員工作認(rèn)可的因素之一就是專業(yè)技術(shù)不精湛[7]。

3.1.4 其他 時(shí)間是信任建立不能忽視的一個(gè)因素，護(hù)患雙方在接觸一段時(shí)間后才可能建立初步的信任，隨著護(hù)患接觸的增多，通過健康宣教、有效治療及溝通，護(hù)患間的信任會(huì)逐漸提升。調(diào)查顯示，責(zé)任護(hù)士與患者接觸時(shí)間長，患者對(duì)責(zé)任護(hù)士的信任度較其他護(hù)士高[23]。另外，資深護(hù)理人員與新護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士比較，更容易取得患者信任;護(hù)士長較之其他護(hù)士更易取得患者信任。新護(hù)士在工作中要取得患者信任，因技術(shù)上與老護(hù)士相比，不占優(yōu)勢，而且自身的不自信也會(huì)給患者一種不信任的感覺，但是，新護(hù)士若投入更多努力，更加注重良好的服務(wù)態(tài)度，亦可彌補(bǔ)自身技術(shù)不足，贏得患者信任。

3.2 患者因素 信任是由建立信任的雙方來形成，心理學(xué)強(qiáng)調(diào)信任方的信任特質(zhì)對(duì)信任建立的影響。有關(guān)護(hù)患研究調(diào)查中顯示，患者群體有特有的影響信任因素:不同病情患者和不同疾病種類的患者對(duì)護(hù)理工作的要求不同，對(duì)護(hù)理人員的工作評(píng)價(jià)也不同[24]。病情較輕患者注重護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度，耐心、溫和、隨叫隨到等護(hù)理行為，而病情較重患者關(guān)注技術(shù)的熟練度和病情觀察等護(hù)理行為。據(jù)報(bào)道，急性患者、傳染病患者、慢性病患者對(duì)護(hù)理的信任也存在不同[25]。職位及學(xué)歷較高的患者，對(duì)解釋宣教較為容易接受;文化水平較低的患者，對(duì)護(hù)理人員的工作認(rèn)可度較高;男性患者比女性患者更容易認(rèn)可護(hù)理人員的工作[26]。性格溫和的患者較愿意認(rèn)可護(hù)理人員工作。護(hù)理人員在工作中針對(duì)不同特點(diǎn)的患者，滿足其需求，患者對(duì)治療的配合和對(duì)護(hù)理人員的信任將會(huì)提高。另一方面，患者不尊重護(hù)士，對(duì)護(hù)士要求過高，使護(hù)理人員感到失自尊，護(hù)士對(duì)患者的不滿意也會(huì)使雙方信任建立受影響[27]。

3.3 醫(yī)院、管理、環(huán)境及其他 社會(huì)學(xué)研究表明，中國社會(huì)維護(hù)人與人之間信任的機(jī)制中，有兩種為單位約束和制度約束[28]?；颊邔?duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)，也會(huì)影響到對(duì)護(hù)理工作的評(píng)價(jià)，國內(nèi)患者對(duì)權(quán)威醫(yī)院的認(rèn)可高于一般醫(yī)院，多愿意到三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，而患者在其認(rèn)可的醫(yī)院中，對(duì)其服務(wù)態(tài)度要求比在其他醫(yī)院低，即患者可容忍較差的服務(wù)，更注重醫(yī)院的品牌和實(shí)力。在醫(yī)院內(nèi)，科室的氛圍及管理者的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格也可影響患者對(duì)護(hù)理人員的認(rèn)可，國內(nèi)一項(xiàng)研究報(bào)道[29]，護(hù)士長管理在患者對(duì)病房環(huán)境的滿意度方面起到較大作用。另外，就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)流程對(duì)建立信任也有一定程度的影響?？捉Y(jié)球[21]針對(duì)護(hù)理糾紛中出現(xiàn)的問題，改善工作流程，取得較好效果。Gardner等[30]研究指出，當(dāng)患者不滿意嘈雜的環(huán)境時(shí)，對(duì)護(hù)理工作及護(hù)士的信任會(huì)下降。另有文獻(xiàn)報(bào)道，在探病時(shí)間、家屬陪護(hù)、病房物品擺放等方面滿足患者及家屬需求，可提高對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度[31]。

4 護(hù)患信任的評(píng)價(jià)

對(duì)患者信任度的測評(píng)，日本岡谷惠子設(shè)計(jì)了由5個(gè)信任構(gòu)成要素組成的信任度量表:一貫性、尊重、知識(shí)技術(shù)的權(quán)威性、安心感、對(duì)未來的信心，共 41項(xiàng)問題。國內(nèi)多使用此量表進(jìn)行信任度的調(diào)查[32]。盧瓊芳[33]應(yīng)用此量表對(duì)兒科病房進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，在一貫性、對(duì)護(hù)士知識(shí)和技術(shù)的權(quán)威性方面信任度最高，而安心感、對(duì)未來的信心評(píng)分偏低。楊帆等[34]對(duì) 162例住院患者的調(diào)查顯示，患者對(duì)護(hù)士服務(wù)態(tài)度滿意度低于對(duì)護(hù)理技術(shù)的滿意度。目前，其他護(hù)患信任的測評(píng)包含在醫(yī)患信任及其他醫(yī)療人員信任測評(píng)量表中，而針對(duì)護(hù)理人員的信任量表極少。美國Bova等[25]設(shè)計(jì)對(duì)醫(yī)師、護(hù)理人員及其他醫(yī)療人員的信任量表，共有 15個(gè)項(xiàng)目。美國的Radwin等[4]設(shè)計(jì)了一個(gè)共 5項(xiàng)的測量工具來評(píng)估患者針對(duì)護(hù)理人員的信任。

5 小結(jié)

讓患者產(chǎn)生信任的護(hù)理行為即信任性的護(hù)理行為蘊(yùn)含在護(hù)理工作的各個(gè)方面。但這些信任性的護(hù)理行為到底包含有哪些?需要進(jìn)一步研究探討，這對(duì)于良好、和諧護(hù)患關(guān)系的形成，護(hù)理質(zhì)量的提高有著重要的意義。

[1]方士敏.信任問題的社會(huì)學(xué)研究[D].哈爾濱:哈爾濱工程大學(xué)，2006，12:4-10.

[2]張鋼，張東方.國外信任源模型評(píng)介[J].外國經(jīng)濟(jì)與管理，2004，26(12):21-25.

[3]陳松林.信任源理論在醫(yī)患關(guān)系管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(12):826-828.

[4]Radwin LE，Cabral HJ.Trust in Nurses Scale:construct validity and internal reliability evaluation[J].J Adv Nurs，2010，66(3):683-689.

[5]史瑞芬.護(hù)理人際學(xué)[M].第 3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:92-93，125-126.

[6]曾婉輝.溝通在防范門診護(hù)患沖突的作用分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006，12(3C):129-130.

[7]孫玉英.溝通障礙導(dǎo)致護(hù)患糾紛的原因及防范措施[J].護(hù)理研究，2008，22(9):826-827.

[8]Boscart VM.Communication intervention for nursing staff in chronic care[J].J Adv Nurs，2009，65(9):1823-1832.

[9]張麗萍，沙鳳珍，李洪翠.護(hù)患溝通交流技能培訓(xùn)新型模式與效果評(píng)價(jià)[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15(17):82-83.

[10]Fukui S，Ogawa K，OhtsukaM，etal.Effectof communication skills training on nurses'detection of patients'distress and related factors after cancer diagnosis:a randomized study[J].Psychooncology，2009，18(11):1156-1164.

[11]Arranz P，Ulla SM，Ramos JL，et al.Evaluation of a counseling training p rogram for nursing staff[J].Patient Educ Couns，2005，56(2)，233-239.

[12]Rask MT，Jensen ML，Andersen J.Effects ofan intervention aimed at improvingnurse-patient communication in an oncology outpatient clinic[J].Cancer Nurs，2009，32(1):E1-E11.

[13]陳桂香.護(hù)患雙方信任基礎(chǔ)研究[J].護(hù)理研究，2008，22(增刊2):185.

[14]孟慶麗.護(hù)患相互信任的建立[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2007，35(2):146-147.

[15]賈俊卿.非語言溝通在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用的技巧[J].齊魯護(hù)理雜志，2008，14(3):78-79.

[16]杜琳，盧公標(biāo)，張秀平，等.護(hù)理人員和患者對(duì)護(hù)理精神文化認(rèn)知差異的探討[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(11):79-81.

[17]Lee MA，Yom YH.A‘comparative study of patients'and nurses'perceptions of the quality of nursing services，satisfaction and intent to revisit the hospital:a questionnaire survey[J].JNurs Stud，2007，44(4):545-555.

[18]范穎，鄭小薇，李靜.健康教育對(duì)護(hù)患關(guān)系信任度影響的研究[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25(2):128-129.

[19]Henderson A，Van Eps MA，Pearson K，et al.‘Caring for'behaviours that indicate to patients that nurses‘care about'them[J].JAdv Nurs，2007，60(2):146-153.

[20]李亞玲，李娟，李慧萍.病人滿意度與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(7):610-611.

[21]孔結(jié)球.康復(fù)科護(hù)理技術(shù)服務(wù)滿意度調(diào)查結(jié)果與分析及對(duì)策[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007，13(11):111-113.

[22]劉義蘭，王桂蘭，任小英，等.優(yōu)質(zhì)護(hù)理的指征:住院病人觀點(diǎn)的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志，2004，39(9):641-643.

[23]盧瓊芳，陳淑芳，譚惠蓮，等.急危重病人對(duì)護(hù)理人員信任度的調(diào)查研究[J].廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(9):1461-1463.

[24]李建敏，王艷云，張秀娟，等.住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)的調(diào)查及對(duì)策[J].職業(yè)與健康，2007，23(14):1275-1276.

[25]Bova C，F(xiàn)ennie KP，Watrous E，et al.The health care relationship(HCR)trust scale:Developmentand psychometric evaluation[J].Res Nurs Health，2006，29(5):477-488.

[26]周衛(wèi)，王瀟娜.影響護(hù)理滿意度的因素及對(duì)策[J].護(hù)理研究，2006，20(7C):1883-1885.

[27]王淑瑛.淺談護(hù)患沖突的產(chǎn)生及應(yīng)對(duì)[J].中國護(hù)理管理，2004，4(5):49-50.

[28]羅天瑩，雷洪.信任，在患者與醫(yī)生之間[J].社會(huì)，2002，(1):32-34.

[29]陳新霞，婁鳳蘭.住院患者滿意度測評(píng)及其與護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)行為的相關(guān)性研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(18):1-3.

[30]Gardner G，Woollett K，Daly N，et al.Measuring the effect of patient com fort rounds on practice environment and patient satisfaction:a pilot study[J].Int J Nurs Pract，2009，15(4):287-293.

[31]王艷萍.從住院病人需求調(diào)查談護(hù)理服務(wù)文化[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(13):55-56.

[32]羅萍，陳金源，李艷菊.患者對(duì)護(hù)士信任程度的問卷調(diào)查[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，8(1):54.

[33]盧瓊芳.急危重患兒父母對(duì)護(hù)士信任度的調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(17):38-39.

[34]楊帆，李淑梅，司帷，等.護(hù)士服務(wù)態(tài)度在醫(yī)院效益中的作用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(10):58-60.