郭 虹,范黃新,顧 軍

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院心胸外科,江蘇揚(yáng)州,225001)

作者總結(jié)了121例非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2002年2月～2010年 12月共121例,經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診、藥物治療效果不佳、不宜介入治療的冠心病患者。本組男性96例,女性25例,年齡 46～82歲,平均 66.3歲,其中70歲以上高齡患者35例。穩(wěn)定型心絞痛43例,不穩(wěn)定型心絞痛72例,陳舊型心肌梗死27例,房顫32例,室壁瘤5例。心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)35例,心功能Ⅲ～Ⅳ86例。射血分?jǐn)?shù)40%～64%,平均58.6%。合并高血壓病93例,糖尿病53例,腎功能不全5例。冠脈造影:2支病變16例,3支病變105例,左主干病變45例。術(shù)中搭橋術(shù)1～5根,平均3.8根。

1.2 手術(shù)方法

本組全部在常溫非體外循環(huán)下行搭橋手術(shù)(off pump external circulation coronary artery bypass grafting OPCABG)。取左乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈備用,術(shù)中給予肝素1.0～1.5 mg/kg,維持ACT 200～300 S,先行左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)與左前降支(LAD)血管吻合,橡皮牽引線暫時(shí)阻斷靶血管,使用Octopus血管穩(wěn)定器保持局部相對(duì)靜止,吹管吹送生理鹽水及O2保持術(shù)野無血,7/0 Prolene線連續(xù)吻合血管。完成LIMA與LAD吻合后再行大隱靜脈與其他靶血管吻合。控制性降壓,收縮壓在(85～90 mmHg)左右,使用5/0 Prolene線與大隱靜脈橋遠(yuǎn)心端連續(xù)吻合,序貫吻合對(duì)角支、回旋支及后降支,如血壓下降,需補(bǔ)充容量和應(yīng)用升壓藥物,維持收縮壓 100 mmHg以上。術(shù)中做到吻合一支開放一支,保證供血,增加心臟對(duì)手術(shù)的耐受。

1.3 結(jié)果

本組患者均于術(shù)后8～14 h順利拔除氣管插管,ICU時(shí)間72～96 h,術(shù)后11～16 d出院,全組無死亡,術(shù)后6例出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常,治療后轉(zhuǎn)律,未出現(xiàn)心肌梗死,腦血管意外,呼吸功能衰竭及腎衰竭等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪4～69個(gè)月,所有患者心絞痛癥狀消失,活動(dòng)耐量增加,部分患者正常參加工作。另有2例患者于術(shù)后12個(gè)月和19個(gè)月死于腦血管意外。

2 討 論

我國冠心病的發(fā)病率逐年上升,已成為嚴(yán)重影響勞動(dòng)力和威脅生命的主要疾病。冠脈搭橋術(shù)治療冠心病已日趨被患者接受。傳統(tǒng)的體外循環(huán)冠脈搭橋?yàn)樾g(shù)者提供了靜止、無血的操作環(huán)境,可更加從容地完成血管吻合,對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變彌漫、血管口徑小(<1.5 mm)、血管壁鈣化,需做內(nèi)膜剝脫者、搬動(dòng)心臟顯露待吻合血管時(shí)造成不可逆轉(zhuǎn)的血壓下降、嚴(yán)重心律失常者,合并室壁瘤切除、瓣置換術(shù)等常需體外循環(huán)下完成手術(shù)[1]。體外循環(huán)使肌體處于控制性休克狀態(tài),其自身有著諸多不利因素:如①體外循環(huán)帶來一系列病理生理紊亂,需特別注意心肌保護(hù),正灌,逆灌,橋灌多種手段充分應(yīng)用[2];②引起全身炎癥反應(yīng)綜合征,造成器官和組織損害;③主動(dòng)的阻斷和開放不可避免地造成心肌缺血再灌注損傷,引起心肌頓抑、心律失常、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙,最終加速心肌壞死[3-4];④術(shù)后低心排、心律失常、呼吸功能不全等并發(fā)癥常有發(fā)生[5]。隨著麻醉水平、手術(shù)技能和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷提高、積累以及特殊機(jī)械的運(yùn)用,OPCABG越來越受到心臟外科醫(yī)生的重視,并廣泛應(yīng)用,其優(yōu)勢(shì)得到一些大組病例的證實(shí)[3]。如:①心臟不停跳可維持冠脈灌注壓血流接近生理狀態(tài),避免缺血再灌注損傷;②避免了體外循環(huán)所產(chǎn)生的副作用,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;③術(shù)中分流栓的使用保證靶血管遠(yuǎn)端在吻合時(shí)有持續(xù)血流供應(yīng),減少了心肌損害;④對(duì)于合并有高血壓腦病及腦卒中病史、糖尿病、慢性肝腎功能不全、慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重主動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊形成等以及高齡患者更具明顯優(yōu)勢(shì)[9-10];⑤手術(shù)時(shí)程縮短,減少了正性肌力藥物及異體輸血造成的損傷;⑤手術(shù)創(chuàng)傷小,療效確切,恢復(fù)快,縮短ICU及總住院時(shí)間,減少醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí),手術(shù)后造影隨訪也顯示,對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生來說非體外循環(huán)和體外循環(huán)組的患者移植血管的通暢率無明顯差異[11]。由于藥物治療及支架植入術(shù)的開展,轉(zhuǎn)治外科的患者多數(shù)為多支血管嚴(yán)重狹窄,高齡合并基礎(chǔ)疾病,臟器功能不全者,因而OPCABG的開展應(yīng)用更具有現(xiàn)實(shí)意義,當(dāng)然由于OPCABG對(duì)麻醉,術(shù)者經(jīng)驗(yàn),血管吻合技巧以及特殊器械的使用提出了更高的要求,一定程度上限制了其均衡發(fā)展。本組121例患者大多數(shù)為左主干病變,三支病變合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,其中高齡患(>70歲)者35例,經(jīng)OPCABG治療后均取得了滿意療效,全部康復(fù)出院,一定程度上與術(shù)前患者篩選有關(guān):如EF>40%、EDLV<65 mm,同時(shí)也反映出OPCABG具有創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,恢復(fù)快,死亡率低等優(yōu)點(diǎn)[12]。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前認(rèn)真閱讀胸片、冠脈造影,選定靶血管,擬移植部位,估計(jì)橋血管長度,全面評(píng)估心肺腦腎等臟器功能。術(shù)前使用?受體阻滯劑和冠脈擴(kuò)張劑,控制心絞痛,減慢心率(60～80次/min),降低心肌耗氧,預(yù)防再發(fā)心肌梗死及心肌缺血。對(duì)于有高血壓、糖尿病患者積極調(diào)整藥物控制血壓及血糖在滿意范圍之內(nèi)。呼吸功能鍛煉,鼓勵(lì)患者練習(xí)深呼吸、咳嗽動(dòng)作,勸其戒煙。對(duì)于有肺部感染者使用抗生素控制感染。對(duì)藥物或其他方法控制不好的心絞痛,冠脈左主干或三支血管病變,應(yīng)早期手術(shù)治療。對(duì)持續(xù)心絞痛,心電圖顯示急性缺血或內(nèi)膜下心梗、酶譜升高,藥物治療無效的患者,應(yīng)盡快或急診手術(shù)。急性心?；颊?如能維持血壓及控制癥狀,最好2周后手術(shù)[13]。術(shù)前停用阿司匹林及波立維為最少3 d,改低分子肝素皮下注射,減少術(shù)后出血。

目前可供選擇的自體橋血管主要分為4類:①體壁動(dòng)脈包括LIMA、腹壁下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈;②內(nèi)臟動(dòng)脈 包括網(wǎng)膜右動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈;③肢體動(dòng)脈 包括橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、肩胛下動(dòng)脈;④大、小隱靜脈及上肢靜脈。我們常規(guī)取LIMA及大隱靜脈作為血管橋備用,因?yàn)長IMA的內(nèi)彈力層可分泌前列環(huán)素,直徑與冠狀動(dòng)脈相似,發(fā)生粥樣硬化的幾率小,只有一個(gè)吻合口,遠(yuǎn)期通暢率高,而大隱靜脈取材容易,長短易控制,易于吻合。吻合時(shí)一般先行LIMA與LAD吻合,這已成為OPCABG的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[14],這樣可以改善區(qū)域供血,增加耐受,為進(jìn)一步搬動(dòng)、抬舉心臟做準(zhǔn)備。LAD吻合后再使用大隱靜脈與其他靶血管“序貫”吻合,采用“一拖二、一拖三、一拖四”的方式,做到吻合一支開放一支,最大程度上減少供血區(qū)心肌損害,增加手術(shù)耐受。對(duì)于70歲以上高齡患者,我們行全靜脈化冠脈搭橋,雖然動(dòng)脈化的靜脈橋易產(chǎn)生內(nèi)膜增生,影響遠(yuǎn)期通暢率,但減少了取動(dòng)脈血管所需耗時(shí),保存了完整胸膜減少了呼吸功能損害,減少了胸骨愈合不良的發(fā)生,術(shù)后隨訪全靜脈橋在高齡患者中仍可獲得滿意的治療效果。吻合時(shí)常規(guī)7-0線連續(xù)外翻縫合每針必須縫至血管壁全層,且針距要均勻[15]。

維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)中搬動(dòng)和抬舉心臟會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,不可逆轉(zhuǎn)時(shí)而不得不改用體外循環(huán)。因此,確切地維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定尤顯關(guān)鍵。血管吻合技巧,程序化的進(jìn)程設(shè)計(jì),助手熟練配合,腔內(nèi)分流管使用等都非常重要。同時(shí)需要麻醉醫(yī)生密切配合,根據(jù)手術(shù)進(jìn)度隨時(shí)調(diào)整心率、血壓,對(duì)異常情況作出正確的判斷及處理。我們體會(huì)在行回旋支及后降支吻合時(shí),需要心包懸吊,抬舉心臟,特殊體位以暴露靶血管,此時(shí)常引起血壓下降,需擴(kuò)充容量,使用升壓藥物并維持血壓在100 mmHg以上。在操作右冠時(shí)常會(huì)影響房室結(jié)血供,使心率減慢,此刻需使用提升心率藥物,必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。

術(shù)后低心排血量減少和死亡的原因常為心律失常、心肌梗死,故術(shù)后嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)護(hù)與針對(duì)性治療是降低減少并發(fā)癥、死亡率的重要措施[16]。術(shù)后常規(guī)使用血管活性藥物、β受體阻滯劑減輕心臟負(fù)荷、控制心率,降低心臟耗氧。對(duì)于心功能較差者給予多巴胺、腎上腺素等正性肌力藥物。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,監(jiān)測(cè)并及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡,有效控制心律失常。有拔管指證時(shí)盡早拔除氣管插管,減少插管對(duì)患者刺激及肺部并發(fā)癥。拔管后盡早使用抗凝、擴(kuò)張冠脈、控制心率等藥物。對(duì)低心排綜合征患者,要及早應(yīng)用冠狀動(dòng)脈球囊反搏術(shù)。

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