潘躍東,盧明柱

(江蘇省常州市腫瘤醫(yī)院普外科,江蘇常州,213001)

老年患者常伴有多種慢性基礎(chǔ)疾病、不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、消化功能障礙及免疫功能低下,而胃癌根治術(shù)是目前胃癌規(guī)范化治療提倡和要求的最有效的手術(shù)方法,但其術(shù)式操作相對(duì)復(fù)雜,對(duì)老年患者術(shù)后很容易發(fā)生并發(fā)癥和營(yíng)養(yǎng)不良,因此如何保證患者安全、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、維持良好的營(yíng)養(yǎng)供給、延長(zhǎng)生存期[1],已成為臨床醫(yī)師必須面對(duì)的關(guān)鍵問題。胃癌術(shù)中放置空腸營(yíng)養(yǎng)管在并發(fā)癥預(yù)防和治療中有重要作用,可能避免不必要的二次開腹手術(shù),而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在營(yíng)養(yǎng)支持中扮演著重要的角色[2]。作者 2008年6月～2010年6月間進(jìn)行的31例老年胃癌術(shù)中,經(jīng)殘胃或空腸盲襻造瘺置胃管及空腸營(yíng)養(yǎng)管,在胃腸減壓和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)上取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男 18例,女13例,年齡67～80歲,平均年齡72.6歲。所有患者均經(jīng)胃鏡及病理診斷為胃癌,依據(jù)AJCC(美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì))的TNM 分期方法,其中Ⅰ期3例,Ⅱ期 6例,ⅢA期10例,ⅢB期 12例,消瘦營(yíng)養(yǎng)不良 14例(45.2%),合并肺部疾患6例(19.4%),糖尿病5例(16.1%),冠心病或高血壓9例(29.0%),全胃切除12例,近端胃切除6例,遠(yuǎn)端胃切除9例,殘胃切除4例。

1.2 胃管及空腸營(yíng)養(yǎng)管途徑的建立

經(jīng)殘胃或空腸盲襻造瘺置普通胃管(揚(yáng)州市新星硅膠廠,規(guī)格型號(hào):F16)及空腸營(yíng)養(yǎng)管(蘇州市麥克林醫(yī)療器械制品有限公司,產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn):YZB/蘇0002-2008)31例。具體方法:①近端或遠(yuǎn)端胃大部切除時(shí),經(jīng)殘胃后壁予25或29號(hào)管狀吻合器完成殘胃與食道或十二指腸吻合,經(jīng)殘胃遠(yuǎn)端戳孔同時(shí)納入胃管與營(yíng)養(yǎng)管,置入胃管于吻合口附近,并將空腸營(yíng)養(yǎng)管并行胃管置于距屈氏韌帶遠(yuǎn)端15cm處或胃空腸吻合口以下約20 cm處,胃管及空腸營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)肝圓韌帶做一隧道由就近腹壁戳孔穿出固定,將穿出處胃壁雙荷包固定胃管及空腸營(yíng)養(yǎng)管后再與肝圓韌帶腹膜縫合一圈懸吊固定。②全胃切除時(shí),留空腸盲襻6 cm,提起空腸盲襻,在距空腸側(cè)吻合口3～5 cm處戳孔,將胃管逆插入十二指腸至斷端處,空腸營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)空腸側(cè)吻合口至其下方30 cm,雙荷包包埋,并沿盲襻長(zhǎng)軸潛行包埋3～5 cm,從左側(cè)腹壁引出,與皮膚固定。均于術(shù)后12 h起經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管滴注葡萄糖氯化鈉溶液或生理鹽水250 mL,若無不適,24 h后再增加250～500 mL。若患者未訴腹脹,48 h后增加瑞素(華瑞公司)250 mL(通常稀釋成500 mL),糖尿病患者可用瑞代(華瑞公司),一般72 h后,瑞素可增加到 1 000～1 500 mL/d,能量全部由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施要掌握三度,即溫度、濃度和速度。溫度控制在38℃左右;濃度先從淡的糖鹽水向要素飲食過渡;速度宜從小劑量開始,循序漸進(jìn),最初<20滴/min,每天增加10滴/min,若能耐受,最大可達(dá)100 mL/h。滴注過程中根據(jù)患者情況,隨時(shí)調(diào)整速度和用量,避免冷刺激引起腸蠕動(dòng)加快或痙攣導(dǎo)致腹瀉、腹痛。預(yù)置的胃管及空腸營(yíng)養(yǎng)管約12～14天后拔除,若發(fā)生并發(fā)癥,如吻合口漏胰漏淋巴漏胃癱等并發(fā)癥時(shí),胃腸減壓管及空腸營(yíng)養(yǎng)管留至并發(fā)癥治愈后。

2 結(jié) 果

行殘胃或空腸盲襻造瘺置胃管及空腸營(yíng)養(yǎng)管31例患者均全部治愈出院,無死亡病例。其中有2例術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹,經(jīng)調(diào)整“三度”(濃度、溫度、速度)后緩解;出現(xiàn)ARDS 1例,由于有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助及抗感染抑制炎性介質(zhì)等對(duì)癥處理后3周痊愈;胃癱1例,由于胃腸減壓及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1.5月后胃蠕動(dòng)功能恢復(fù);吻合口漏1例,經(jīng)持續(xù)腹腔引流及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)25天治愈出院;胰漏2例,經(jīng)持續(xù)腹腔引流及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均2周痊愈;淋巴漏2例,經(jīng)持續(xù)腹腔引流及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均約3周淋巴漏停止;肺部感染3例,經(jīng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及抗感染、祛痰等治療后均約2周治愈。無1例因造瘺而發(fā)生機(jī)械性腸梗阻。

3 討 論

老年胃癌患者由于年老多病,且本身為消化系統(tǒng)疾患,營(yíng)養(yǎng)不良和并發(fā)癥發(fā)生率極高,文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá)80.5%[3]。因此為腹部大手術(shù)患者(尤其是年老體弱者)合理有效地提供營(yíng)養(yǎng)支持減少并發(fā)癥,已成為國(guó)內(nèi)、外學(xué)者的共識(shí),并成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)[4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)是符合正常腸道生理功能,可預(yù)防腸黏膜萎縮、維持正常腸道菌群和減少腸道菌群移位等的發(fā)生[5],且使用方便、價(jià)廉物美,明顯降低患者負(fù)擔(dān)。

作者利用殘胃斷段或空腸盲襻造瘺時(shí)操作方便、簡(jiǎn)單,充分利用殘胃斷段或空腸盲襻,不另外增加臟器損傷,不影響腸道正常的生理功能,利用肝圓韌帶懸吊封閉胃造瘺口,可避免因殘胃懸吊腹壁時(shí)牽拉成角及吻合口張力高的缺點(diǎn)?？漳c盲襻造瘺不會(huì)影響腸內(nèi)容物通過,不必?fù)?dān)心機(jī)械性腸梗阻的出現(xiàn)[6]。由于固定了盲襻,避免了盲襻套疊的可能[7]。不會(huì)有因經(jīng)鼻胃管所致的咽部不適、排痰困難或誤吸引起的肺部感染(本組出現(xiàn)的3例肺部感染與胃腸減壓管及空腸營(yíng)養(yǎng)管無關(guān),乃患者年齡大且本身伴有慢性肺部疾病,術(shù)后臥床無力咳痰而造成的墜積性肺炎;另 1例ARDS,由于排痰順暢,在呼吸機(jī)輔助下也得以治愈)。經(jīng)殘胃斷段或空腸盲襻造瘺置胃腸減壓管及空腸營(yíng)養(yǎng)管可長(zhǎng)期使用,患者依從性好,可行腸內(nèi)深部減壓,減輕腹脹,促進(jìn)腸功能恢復(fù),有利于吻合口愈合。經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管可充分補(bǔ)給高蛋白、高熱量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),是解決長(zhǎng)期不能經(jīng)口進(jìn)食患者營(yíng)養(yǎng)問題的重要措施,亦是吻合口漏治療成功與否的關(guān)鍵所在。同時(shí)也能降低胰液分泌,營(yíng)養(yǎng)素直接注入空腸并不會(huì)刺激胰液分泌增加,被損傷的胰腺可以得到充分休息[8],本組患者中術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏、胰漏、胃癱各1例,因預(yù)置胃腸減壓管及空腸營(yíng)養(yǎng)管,免去了因解決吻合口漏、胰漏、胃癱的二次手術(shù),且不必?fù)?dān)心因長(zhǎng)期置管引起的患者不耐受。由于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使肛門恢復(fù)排氣時(shí)間縮短,促進(jìn)了腸內(nèi)毒素及免疫復(fù)合物的排泄,減少了腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生,并改善了機(jī)體的免疫功能[9],減少了白蛋白及血漿的用量。因早期腸蠕動(dòng),又減少了腸道淤血,促進(jìn)了血液回流,增加門靜脈系的血流量,改善肝功能,增加自身蛋白質(zhì)的合成。而且能刺激促進(jìn)胃腸激素的釋放,明顯改善腹部手術(shù)后的內(nèi)臟功能,提高應(yīng)激能力,減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[10]。此外,除上述優(yōu)點(diǎn)以外,胃腸減壓管引流的消化液可以通過空腸營(yíng)養(yǎng)管及時(shí)回輸,減少消化液的損失,有利于保持電解質(zhì)平衡[11]。

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