李淑萍，劉運(yùn)甲

青光眼小梁切除術(shù)后由于房水流向改變，晶狀體營(yíng)養(yǎng)障礙可加速晶狀體混濁的發(fā)展，使白內(nèi)障發(fā)生時(shí)間提前[1]。為恢復(fù)視力常需行白內(nèi)障摘除術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)時(shí)既要保護(hù)原手術(shù)濾過(guò)區(qū)不受影響，維持青光眼術(shù)后正常眼壓，又需白內(nèi)障復(fù)明獲得好的視力。然而這種白內(nèi)障病情多較復(fù)雜，常合并淺前房、虹膜粘連、瞳孔變形僵直、核硬、角膜內(nèi)皮數(shù)量少及晶狀體懸韌帶的脆弱等，加之術(shù)中還要保護(hù)上方結(jié)膜濾過(guò)泡，給常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)帶來(lái)了很大困難。隨著超聲乳化及小切口技術(shù)的成熟，為保護(hù)功能性濾過(guò)泡，術(shù)者常對(duì)Ⅲ級(jí)以下的軟核選擇透明角膜切口進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。但對(duì)硬核白內(nèi)障，更適合應(yīng)用手法小切口白內(nèi)障手術(shù)，以減少角膜內(nèi)皮的損傷，避免發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥。筆者所在醫(yī)院于2005-10～2010-05對(duì)49例（49眼）青光眼小梁切除術(shù)后硬核白內(nèi)障施行顳側(cè)手法小切口非超聲乳化摘除人工晶體植入術(shù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2005-10～2010-05筆者所在醫(yī)院門(mén)診白內(nèi)障患者中確診的49例（49眼）青光眼小梁切除術(shù)后硬核白內(nèi)障。男20例，女29例；年齡61～82歲，平均73歲。術(shù)前眼壓均在正常范圍內(nèi)。結(jié)膜濾過(guò)泡明顯31眼，不明顯18眼。術(shù)前淺前房者32例，虹膜部分粘連者29眼，其中瞳孔環(huán)形粘連19眼，晶狀體核硬度按Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為五級(jí)。本組49例均為Ⅳ～Ⅴ級(jí)核Ⅳ級(jí)核呈琥珀色，Ⅴ級(jí)核色棕褐色或黑色，其中Ⅳ級(jí)核33例（33眼），Ⅴ級(jí)核16例（16眼）。術(shù)前視力，光感-0.1。 術(shù)后 1 d，1、2 周，1、3、6 及 12 個(gè)月分別進(jìn)行視力、濾過(guò)泡、眼壓、并發(fā)癥等檢查。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一操作熟練的術(shù)者完成。術(shù)前按內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，復(fù)方托吡卡胺散瞳，0.5%Alcaine滴眼液表面麻醉聯(lián)合2%利多卡因0.3 ml顳側(cè)局部球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，顳側(cè)做以穹窿為基底結(jié)膜瓣，約2個(gè)鐘點(diǎn)位，切口上端避開(kāi)結(jié)膜濾過(guò)泡，暴露顳側(cè)鞏膜燒灼止血。先6點(diǎn)位穿刺做1輔助切口，再在顳側(cè)角膜緣后1 mm做6 mm長(zhǎng)鞏膜直線(xiàn)板層切口，深度達(dá)1/2～2/3鞏膜厚度，隧道深3 mm前方達(dá)透明角膜內(nèi)1.5～2 mm前房穿刺注入粘彈劑，虹膜后粘連者注入粘彈劑后用囊膜剪剪除或撕除瞳孔區(qū)的纖維膜，盡量擴(kuò)大瞳孔。做約6 mm連續(xù)環(huán)形撕囊。若晶體核過(guò)大，則于環(huán)形撕囊口上再做數(shù)個(gè)松解切口，以防娩核時(shí)囊膜放射狀撕裂。水分離將核旋轉(zhuǎn)至前房，上方注入少量粘彈劑，核下方注入多量粘彈劑。用圈匙將核娩出。如核較硬而大者。在隧道內(nèi)碎核后再取出剩余晶體核[2]。注吸皮質(zhì)，注入粘彈劑，植入硬質(zhì)人工晶狀體于囊袋內(nèi)。注吸前房粘彈劑。切口密閉良好，通常不需要縫合。對(duì)閉合不良者及逆規(guī)散光者用10-0尼龍線(xiàn)間斷縫合2針。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后視力 術(shù)后視力均有不同程度提高。隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，0.1～0.2 者 3 眼（6.12%），0.3～0.4 者 10 眼（20.41%），0.5～0.8者 34眼（69.39%），1.0者 2眼（4.08%）。

2.2 術(shù)后眼壓 術(shù)后5例眼壓一過(guò)性升高，考慮為粘彈劑殘留所致，予噻嗎心安滴眼液滴眼3 d后恢復(fù)正常。術(shù)后3個(gè)月眼壓平均（15.21±2.51） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）與術(shù)前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），隨訪(fǎng)期間眼壓控制良好。

2.3 術(shù)后眼部情況及并發(fā)癥 術(shù)后濾過(guò)泡形態(tài)無(wú)改變。10眼術(shù)后角膜輕度水腫，6例中度水腫，滴用高滲糖滴眼液，輕度者角膜水腫1周內(nèi)均消退，中度角膜水腫于2～3周恢復(fù)，無(wú)角膜失代償情況發(fā)生。10眼出現(xiàn)房水閃輝，10眼出現(xiàn)輕度前房纖維素滲出，經(jīng)散瞳，結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg，林可霉素40 mg，亦于1周內(nèi)吸收。前房均較術(shù)前加深。5眼因術(shù)前瞳孔較大，瞳孔括約肌麻痹，瞳孔不能縮小，隱約可見(jiàn)人工晶體邊緣。未發(fā)生人工晶狀體夾持。后囊膜均完整。人工晶狀體均位于囊袋內(nèi)。半年內(nèi)13例（13眼）出現(xiàn)后囊混濁，但經(jīng)YAG激光切開(kāi)后囊，視力提高。

3 討 論

抗青光眼小梁切除手術(shù)后，由于房水流向改變，晶狀體營(yíng)養(yǎng)障礙常會(huì)加速晶狀體混濁的發(fā)展，出現(xiàn)白內(nèi)障而使視力下降，需行白內(nèi)障手術(shù)。但青光眼手術(shù)切口位置多位于上方，為保護(hù)功能性濾過(guò)泡不受損傷，維持青光眼術(shù)后正常眼壓，白內(nèi)障切口位置的選擇成為關(guān)鍵[3]。筆者選擇顳側(cè)切口，可有效保護(hù)原功能性濾過(guò)泡，同時(shí)手術(shù)視野又暴露較好.操作方便，還可根據(jù)情況通過(guò)不縫合或縫合切口來(lái)部分矯正由于原濾過(guò)手術(shù)及再手術(shù)造成的手術(shù)源性散光[4]。

青光眼小梁切除術(shù)后的硬核白內(nèi)障，有專(zhuān)家將其列為晶狀體超聲乳化手術(shù)禁忌證[7]，主張手法娩核。因?yàn)樵?jīng)的高眼壓和青光眼手術(shù)已造成角膜內(nèi)皮受損，且青光眼常有淺前房、虹膜后粘連、小瞳孔及瞳孔僵直等影響術(shù)中操作，過(guò)分強(qiáng)調(diào)超聲乳化，長(zhǎng)時(shí)間高能量超聲乳化硬核加大了角膜內(nèi)皮的損傷，使后囊破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生也增多[5]。連續(xù)環(huán)形撕囊，特別是小瞳孔虹膜下盲撕對(duì)術(shù)者技術(shù)要求很高[6]。對(duì)于青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障，采取顳側(cè)角膜緣后1 mm線(xiàn)形鞏膜隧道式小切口便于切口延長(zhǎng)，有利于超硬核的娩出。

本組術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性高眼壓者5例（5眼）。出現(xiàn)一過(guò)性高眼壓者必須及時(shí)處理，可通過(guò)輔助切口放出部分房水降低眼壓。因?yàn)橥砥谇喙庋坌g(shù)后即使短暫的高眼壓也可能帶來(lái)災(zāi)難性后果。必要時(shí)要行前房沖洗。術(shù)中應(yīng)盡可能徹底清除晶狀體皮質(zhì)及粘彈劑，以避免術(shù)后高眼壓的發(fā)生[8]。

由于青光眼術(shù)后及縮瞳劑的應(yīng)用等造成前房一定的炎癥反應(yīng)，瞳孔小、虹膜彈性差使得術(shù)前瞳孔難以散開(kāi)，因此術(shù)前用復(fù)方托吡卡胺散瞳的同時(shí)，用雙氯芬酸鈉滴眼，可減輕前房炎癥反應(yīng)，協(xié)助及維持瞳孔散大，使手術(shù)順利操作[9]。

硬核白內(nèi)障晶狀體核多偏大而較硬[10]，核下無(wú)皮質(zhì)，極易發(fā)生后囊破裂，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行完全的水分離，充分利用高粘度粘彈劑，娩核動(dòng)作要輕巧，盡可能減少對(duì)角膜內(nèi)皮損傷。

顳側(cè)角膜緣只有0.4 mm，分離角膜時(shí)應(yīng)更靠前，才能獲得更好的自我封閉的角鞏膜隧道切口。另外顳側(cè)切口止血需充分。

總之，顳側(cè)手法小切口治療青光眼術(shù)后硬核白內(nèi)障，效果良好，角膜并發(fā)癥輕，方法簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，具有優(yōu)勢(shì)。

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