田小豐,方良偉,王亞勤,胡海波,朱大偉,胡國棟

(江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院心胸外科,江蘇淮安,223002)

冠狀動脈旁路移植(CABG)是治療冠心病不可缺少的有效手段之一,目前在臨床已得到了廣泛的開展。隨著臨床上高齡冠心病患者日益增多,升主動脈嚴(yán)重粥樣硬化(AAA)的病員也日漸增多。在粥樣硬化、鈣化的升主動脈部位操作時,極易造成斑塊栓子脫落,進(jìn)入腦血流,導(dǎo)致中樞神經(jīng)損傷或者腦卒中。這就要求在手術(shù)中采用升主動脈不接觸(No-touch)技術(shù),減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。作者2000年10月～2010年10月共行非體外循環(huán)下的冠脈搭橋手術(shù)(OPCABG)77例,對其中5例升主動脈粥樣硬化的患者,采用了升主動脈不接觸技術(shù),取得了滿意的臨床效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

本組共5例,男3例,女 2例。年齡 68～76歲,平均(70.2±5.6)歲;病程1～5年,穩(wěn)定性心絞痛2例,不穩(wěn)定性心絞痛3例。心功能分級:Ⅱ級1例,Ⅲ級3例,Ⅳ級1例。1例有心肌梗死病史,5例均合并糖尿病、高血壓病,4例合并高脂血癥。造影顯示左主干伴有多支病變2例,彌漫性多支病變 3例。狹窄程度為 75%～100%,左室射血分?jǐn)?shù)36%～62%。術(shù)前均行頸部大血管多普勒及胸部X線片檢查,5例均顯示頸動脈中-重度狹窄。胸部X線片均可見升主動脈鈣化影。

全組5例均在靜脈和吸入復(fù)合麻醉后采用非體外循環(huán)手術(shù)。常規(guī)正中開胸,打開心包后探查升主動脈,5例升主動脈均外觀蒼白、僵硬,可摸及明顯升主動脈片狀或彌漫性鈣化斑塊,同時探查冠狀動脈以確定靶血管位置。取大隱靜脈及乳內(nèi)動脈(IMA)備用,乳內(nèi)動脈斷開前行全身肝素化(1.5 mg/kg)。采用吸盤式心臟組織固定器限制靶血管附近心肌運動,切開冠狀動脈后置入冠狀動脈分流栓以防止靶血管出血并起到冠脈內(nèi)引流作用,結(jié)合噴霧管暴露靶血管使術(shù)野清晰進(jìn)行吻合。3例采用左乳內(nèi)動脈(LIMA)橋+“Y”型橋,2例采用雙乳內(nèi)動脈橋+“Y”型橋吻合。先行大隱靜脈和IMA端側(cè)吻合形成“Y”形橋,并測試IMA遠(yuǎn)端和靜脈橋的流量,確保流量滿意后,將LIMA與左前降支吻合,右乳內(nèi)動脈(RIMA)與右冠狀動脈/后降支吻合,再依次對對角支、鈍緣支搭橋。未在升主動脈上進(jìn)行任何操作。

2 結(jié) 果

全組采用LIMA橋5支,RIMA橋2支,大隱靜脈橋6支,其中LIMA-大隱靜脈間“Y”型橋4支,RIMA-大隱靜脈間“Y”型橋2支。5例均順利完成手術(shù)。在術(shù)后當(dāng)晚或次日晨順利拔除氣管內(nèi)插管。全組無手術(shù)死亡。無圍術(shù)期腦卒中、心肌梗死、呼吸衰竭、腎功能不全等并發(fā)癥,手術(shù)后所有患者心絞痛均消失,心功能改善Ⅰ～Ⅱ級。

3 討 論

近年來在冠脈搭橋手術(shù)較為廣泛開展的同時,合并糖尿病、高血壓、高脂血癥的高齡冠心病患者也日益增多。有研究表明70歲以上高齡的糖尿病患者AAA的發(fā)生率可高達(dá)32%,而AAA是CABG手術(shù)的獨立危險因素[1]。在升主動脈插管或阻斷后患者致命性腦卒中的發(fā)生率可達(dá)25%[2]。升主動脈粥樣斑塊一旦脫落,可引起腦血管栓塞和冠狀微循環(huán)的栓塞。同時在鈣化的升主動脈上操作還容易造成升主動脈撕裂,導(dǎo)致難以控制的大出血或在遠(yuǎn)期發(fā)生夾層動脈瘤。

及時發(fā)現(xiàn)升主動脈明顯鈣化是防止術(shù)中因在鈣化的升主動脈上操作而導(dǎo)致手術(shù)后腦卒中的重要前提。因動脈粥樣硬化可以累及多數(shù)大血管,頸動脈多普勒檢查時如發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊者,應(yīng)高度懷疑升主動脈病變。本組5例患者術(shù)前頸動脈多普勒檢查均發(fā)現(xiàn)有中度以上頸動脈狹窄,胸部X線片也發(fā)現(xiàn)升主動脈鈣化影,結(jié)合手術(shù)中升主動脈表面觸診這一有效方法多可診斷AAA。打開心包后應(yīng)常規(guī)探查升主動脈,如發(fā)現(xiàn)升主動脈管壁蒼白、僵硬,手指觸診可捫及片狀或彌漫性硬化斑塊即可明確診斷。

國內(nèi)外研究資料顯示,對升主動脈嚴(yán)重粥樣硬化的患者行OPCABG時,在術(shù)中應(yīng)用雙乳內(nèi)動脈橋、乳內(nèi)動脈橋+“Y”型橋等升主動脈Notouch技術(shù),避免在升主動脈上進(jìn)行任何操作,就有可能在不觸及升主動脈的情況下實現(xiàn)冠狀動脈多支病變的完全再血管化,從而避免手術(shù)中對主動脈壁鉗夾造成的動脈硬化斑塊脫落,明顯降低術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[3-5]。本組5例盡管均有明顯升主動脈鈣化,但未在升主動脈上進(jìn)行任何操作,術(shù)后無1例腦卒中發(fā)生。表明OPCABG結(jié)合No-touch技術(shù)有著良好的手術(shù)效果。

升主動脈No-touch技術(shù)最早由Mills和Everson[6]報道。本組患者主要采用以下2種方法完成手術(shù):①以LIMA作為唯一的供血來源,將大隱靜脈的近端與LIMA端側(cè)吻合,形成“Y”型橋。本組患者中有3例采用此方法,Tagusari[7]等報道了225例以LIMA作為左冠狀動脈系統(tǒng)的唯一供血來源行OPCABG手術(shù)的資料,術(shù)后無1例出現(xiàn)LIMA灌注不良,說明以LIMA作為唯一的供血來源是可行的,前提是LIMA直徑和流量必須滿意。②采用雙乳內(nèi)動脈橋+“Y”型橋移植,其吻合簡單、方便,遠(yuǎn)期通暢率高,本組患者中有2例采用此方法。但雙側(cè)IMA的游離可能影響術(shù)后胸骨的愈合,故對全身營養(yǎng)狀況差的高齡患者應(yīng)盡量避免采用。本組5例患者術(shù)后均未出現(xiàn)胸骨愈合不良及 LIMA灌注不良等并發(fā)癥。

作者認(rèn)為對年齡>70歲或有高血壓、高血脂、糖尿病的患者,術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頸部動脈的多普勒檢查,陽性者結(jié)合胸片和術(shù)中觸診檢查,一旦在術(shù)中明確升主動脈壁鈣化嚴(yán)重,應(yīng)注意避免手術(shù)中對升主動脈壁的插管、阻斷、鉗夾等操作。根據(jù)患者的具體情況采用OPCABG結(jié)合升主動脈不接觸(No-touch)技術(shù),可使病變冠脈完全再血管化,降低術(shù)后腦卒中的發(fā)生率、減輕對患者的創(chuàng)傷,有助于患者的恢復(fù),保證手術(shù)的安全。

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