梁玉河,劉益民

(陜西省寶雞市人民醫(yī)院肝膽外科,陜西寶雞,721000)

膽囊疾病近年來發(fā)病呈增長趨勢,尤其是炎性疾病,部分疾病需要選擇手術(shù)治療。直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)(MPC)是在傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)、小切口膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)的啟發(fā)下,應(yīng)用直視微創(chuàng)系列手術(shù)器械實(shí)施直視微創(chuàng)膽囊切除的一項(xiàng)新技術(shù)[1],腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是治療良性膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2],但有作者認(rèn)為MPC具有明顯優(yōu)越性[3]。2006～2010年,作者應(yīng)用LC和MPC治療膽囊炎性疾病326例,現(xiàn)對臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié),以探討膽囊炎性疾病的最佳治療方式。

1 資料與方法

隨機(jī)將326例患者分為2組,LC組176例,MPC組150例,均為膽囊息肉樣病變、膽囊結(jié)石、急性、慢性膽囊炎,LC組42～78歲,平均58.6歲;男94例,女82例。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎120例;膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎30例,均經(jīng)術(shù)前超聲檢查明確診斷,膽囊息肉樣變26例,其中合并結(jié)石6例,術(shù)前超聲檢查示膽囊隆起性病變;息肉0.8～1.0 cm,術(shù)后病理診斷膽固醇息肉22例,腺瘤息肉4例。MPC組40～70歲,平均57.9歲,男 94例,女 56例,其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎98例;膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎22例,均經(jīng)術(shù)前超聲檢查明確診斷;膽囊息肉樣病變30例,其中合并結(jié)石8例,息肉0.8～1.2 cm,術(shù)后病理診斷膽固醇息肉28例,炎癥性息肉2例。

MPC組選擇連續(xù)硬膜外麻醉,于右肋緣下1 cm經(jīng)腹直肌切口長2.5～3.5 cm,使用直視微創(chuàng)系列手術(shù)器械,無損傷抓持鉗夾住膽囊底部,置入2把冷光源窄單鉤分別牽引,顯露膽囊、肝十二指腸韌帶及Winslows孔,鈍性分離顯露膽囊管,沿膽囊管剪開肝十二指腸韌帶漿膜,顯露肝總管、膽總管,用鈦夾閉合膽囊管。分離顯露膽動脈,鈦夾夾閉后切斷。用紗布向肝側(cè)推剝膽囊,向上牽拉膽囊,逐步切除膽囊,膽囊床創(chuàng)面用電凝止血,膽囊窩止血,部分患者留置腹腔引流管,縫合切口。LC組選擇氣管插管全麻,采用傳統(tǒng)四孔法,建立腹腔內(nèi)12 mmHg CO2人工氣腹,電凝鉤或分離鉗解剖膽囊三角,游離出膽囊管,膽囊動脈。近段置兩枚鈦夾,剪斷,利用電凝勾順行剝離膽囊,電凝膽囊床止血,置入止血紗布,擴(kuò)張臍部切口取出膽囊,縫合臍部及劍下切口,必要時留置引流管。

2組患者術(shù)后均使用相同抗生素及止血藥物,均于術(shù)后8～10 h開始下地活動,12 h后進(jìn)全流食,LC組術(shù)后第1天拔除胃管。腹腔引流管均于術(shù)后第1～2天拔除。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況比較

LC組平均手術(shù)時間(58.2±5.9)min;術(shù)中出血量(156±29)mL,經(jīng)常規(guī)保守治療痊愈;放置引流16例,出現(xiàn)并發(fā)癥1例膽總管灼傷;術(shù)中因膽囊三角嚴(yán)重粘連導(dǎo)致術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)開腹4例,占2.27%。MPC組平均手術(shù)時間(62.3±4.8)min;術(shù)中出血量(197±43)mL,較LC組為多;放置引流48例,出現(xiàn)并發(fā)癥4例,為膽總管狹窄1例,膽總管灼傷2例,膽總管橫斷1例,經(jīng)處理均痊愈,術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)中延長切口至約6～8 cm而完成手術(shù),占5.33%,較LC組明顯增多。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

LC組下床活動時間(12.5±1.2)h;排氣時間為(13.8±2.1)h,無切口感染病例,輸液時間為(2.6±0.5)d;平均住院(4.8±0.9)d;MPC手術(shù)組下床活動時間(13.6±1.5)h;排氣時間為(14.3±2.8)h,切口感染2例,感染率為1.33%,輸液時間為(2.7±0.6)d;平均住院(8.6±1.5)d。

3 討 論

關(guān)于膽囊炎性疾病的手術(shù)治療,急性膽囊炎及病理改變復(fù)雜的膽囊炎性病曾一度被視為LC的禁忌證,但隨著手術(shù)器械及操作技巧的不斷改進(jìn),許多禁忌證已被突破。目前認(rèn)為,直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)指征基本相同[4],膽囊結(jié)石、急性膽囊炎、慢性膽囊炎及膽囊息肉樣變(直徑大于1.0 cm,合并結(jié)石,年齡大于50歲,有臨床癥狀)等炎性膽囊疾患均是其的手術(shù)適應(yīng)證。

LC組術(shù)前除常規(guī)準(zhǔn)備外,作者采用術(shù)前清潔臍部,消毒后覆蓋無菌敷料,降低了術(shù)后切口感染率,無切口感染;MPC組實(shí)施常規(guī)術(shù)前備皮,術(shù)后發(fā)生感染2例,可見此項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備對于降低切口感染率是必要的。本組部分患者術(shù)前胃腸減壓,以免因炎癥刺激致胃腸脹氣,影響視野,妨礙操作,同時利于術(shù)后提前排氣,兩組患者術(shù)后排氣時間未見顯著差異,而且均較快,對患者生理影響較小。三孔法是臍、劍突下、右鎖骨中線肋緣下加做各做一穿刺孔,四孔法在右腋前線肋緣下加做一穿刺孔。作者多采用三孔法,若肝葉遮擋或胃充氣膨脹者采用四孔法,兩種方法靈活選擇明顯降低了術(shù)中的并發(fā)癥,LC組僅有1例發(fā)生為膽總管灼傷,經(jīng)觀察自愈,術(shù)后無膽汁漏及膽道損傷發(fā)生。

膽囊三角區(qū)的處理是LC的關(guān)鍵,解剖不清時應(yīng)避免強(qiáng)行分離膽囊管和膽囊動脈,可剝離三角區(qū)漿膜,用吸引器細(xì)心地刮、吸、推暴露膽囊三角以避免副損傷。若三角區(qū)粘連嚴(yán)重,膽囊動脈無法辨認(rèn)或辨認(rèn)不清,不可強(qiáng)行分離,一般沿膽囊壁騎跨式上鈦夾夾閉并切斷膽囊系膜至膽囊床。若膽囊與周圍組織致密粘連,應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中出血主要來自膽囊動脈殘端出血及膽囊床,出血較少可用先用小紗布壓迫止血,待辨清出血部位后電凝止血。本組4例患者因解剖關(guān)系不清,嚴(yán)重粘連,出血迅猛而中轉(zhuǎn)開腹,作者的教訓(xùn)是止血時切忌盲目鉗夾,導(dǎo)致血管破裂大出血。此外,手術(shù)結(jié)束前常規(guī)鏡下檢查肝床、膽囊動脈及各穿刺孔有無活動性出血,術(shù)后放置引流管,以便早期發(fā)現(xiàn)出血,及時處理。剝離膽囊床若膽囊張力過高、壁脆,可采用穿刺抽出膿性膽汁減壓。若膽囊炎癥很重,亦可采用膽囊次全切除或膽囊大部切除術(shù),殘留的膽囊黏膜電刀燒灼破壞,使其不分泌液體,確保不損傷膽管。作者根據(jù)膽囊壁厚度、膽囊三角區(qū)粘連程度及有無膽總管異常等情況,采用順行切除膽囊、順逆結(jié)合切除膽囊、保留部分膽囊床的膽囊大部切除術(shù),后者適合膽囊三角區(qū)粘連不重,但膽囊壁纖維增厚,解剖層次不清,難以剝離者;但此法腹腔污染重,取石時間長,術(shù)后短期發(fā)熱、腹痛明顯,住院時間較長。

為預(yù)防膽漏,術(shù)者首先要熟悉膽管的正常解剖和變異情況,正確處理膽囊三角。術(shù)后膽漏的途徑有膽囊床、膽囊管殘端、損傷的肝外膽管,若發(fā)生膽管損傷,應(yīng)及早采取引流,術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管是觀察膽漏的有效方法,若膽汁引流量較大應(yīng)及早開腹手術(shù)。放置引流管的方法是于肝下放置多孔乳膠引流管,從腋前線戳孔引出,術(shù)后48～72 h患者進(jìn)食后每日引流量在10 mL以下,無膽汁性液體引出,腹部B超檢查示膈下及腹腔內(nèi)無積液時,即可拔除。對于術(shù)中滲出較多或有污染患者,術(shù)中放置引流管便于及時引流炎性滲出液、滲血,防止腹腔感染,便于術(shù)后觀察,及時掌握病情變化,可提高手術(shù)的安全性。

[1] 王 鵬,孫朝英,田學(xué)軍,等.直視微創(chuàng)無痛膽道手術(shù)的研究(附322例報告)[J].中華實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2002,411(1):24.

[2] 陳訓(xùn)如,田伏洲,黃大熔.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2000:1.

[3] 趙哲鋒,張金萍.單孔直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)316例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2008,37(6):744.

[4] Zucker K.腹腔鏡外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2006:111.