盧 進(jìn),杜習(xí)光,童賢平,龍劍池,孫文鵬,朱 峰

(南京醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科,江蘇儀征,211400)

四肢粉碎性骨折常常有由高能量創(chuàng)傷所致,多伴有嚴(yán)重的軟組織損傷,甚至為開(kāi)放性骨折,易發(fā)生皮膚壞死、骨不連、甚至骨髓炎。2007年8月～2010年10月,作者采用有限切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定的方法治療復(fù)雜的四肢粉碎性骨折45例,取得了滿(mǎn)意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

45例中,男 28例,女 27例;年齡 26歲～72歲,平均42.5歲。致傷原因:車(chē)禍傷 25例,墜落傷10例,壓砸傷 10例,合并腦外傷3例,血?dú)庑?例,腹腔臟器損傷1例,脊柱骨折2例。其中開(kāi)放性骨折12例,閉合性33例。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)開(kāi)放性骨折,行早期清創(chuàng),后跟骨結(jié)節(jié)牽引,部分患者輔以短石膏托固定。待創(chuàng)面情況穩(wěn)定、無(wú)明顯感染后,行切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定。對(duì)于閉合性骨折的患者,12例骨折部位明顯腫脹者予以石膏托固定,消腫對(duì)癥治療,待腫脹消退后行內(nèi)固定手術(shù);4例于8 h內(nèi)行急診切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。在12例開(kāi)放性骨折的患者中,8例帶有皮膚軟組織缺損,其中6例皮下的軟組織拉攏縫合后行游離植皮或全后皮片移植術(shù),其中2例以筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。全部病例術(shù)后均未輔助外固定或制動(dòng),術(shù)后依病情應(yīng)用抗生素5～7 d。早期行關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉以防止關(guān)節(jié)僵硬,扶拐患肢不負(fù)重活動(dòng)。根據(jù)X線(xiàn)復(fù)查骨痂生長(zhǎng)情況,一般于術(shù)后6～8周開(kāi)始患肢部分負(fù)重鍛煉。

1.3 術(shù)后處理

患肢行彈力繃帶包扎后,抬高肢體。于手術(shù)后第2天行關(guān)節(jié)功能主動(dòng)鍛煉及肌肉活動(dòng),軟組織腫脹消退傷口愈合后,可扶雙拐患肢不負(fù)重行走。6～8周后視X線(xiàn)片骨折生長(zhǎng)情況考慮逐漸負(fù)重直至棄拐行走。

2 結(jié) 果

45例隨訪(fǎng)5～26個(gè)月,平均11個(gè)月。手術(shù)時(shí)間80～110 min,出血100～150 mL;所有病例的傷口均甲級(jí)愈合,骨折無(wú)延遲愈合或不愈合,無(wú)內(nèi)固定斷裂。X線(xiàn)片顯示:骨折愈合時(shí)間為12～38周,平均15周,一般7周后骨折線(xiàn)開(kāi)始模糊,周?chē)泄丘栊纬伞?3例肱骨外科頸骨折的患者按Neer評(píng)分83～95分,平均92分,優(yōu)9例,良4例;2例肱骨中下1/3骨折患者肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分[1]98分;6例骨折鄰近髖關(guān)節(jié)患者Harris評(píng)分83～96分,平均 93.2分,優(yōu) 5例,良 1例;9例鄰近膝關(guān)節(jié)患者HSS評(píng)分79～93分,平均 86.8分,優(yōu) 7 例,良 2 例 ,膝關(guān)節(jié)屈 92°～ 118°(平均103°),伸0°;15例脛骨中下段粉碎性骨折術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分[2]96分,踝關(guān)節(jié)功能為優(yōu)。

3 討 論

3.1 鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)

鎖定加壓鋼板系統(tǒng)包括鋼板及螺釘系統(tǒng)。其螺孔分為加壓孔和鎖定孔,螺釘分為普通標(biāo)準(zhǔn)螺釘和鎖定螺釘。鎖定鋼板是基于經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)而設(shè)計(jì)的一種新型微創(chuàng)鋼板,具有鎖定和加壓雙重功能。應(yīng)用鎖定加壓鋼板治療此類(lèi)骨折,由于該內(nèi)固定系統(tǒng)自身具有的特點(diǎn)加上采用閉合復(fù)位、經(jīng)皮插入鋼板,對(duì)骨折周?chē)浗M織血運(yùn)影響小。特殊的鎖定加壓設(shè)計(jì)可以有效防止內(nèi)固定物的松動(dòng),固定更加牢靠,手術(shù)對(duì)軟組織損傷小,有利于四肢關(guān)節(jié)早期進(jìn)行功能鍛煉,獲得良好的關(guān)節(jié)功能,鋼板本身不需要與骨接觸,不破壞骨膜血運(yùn),減少了骨折不愈合的發(fā)生率[3]。鎖定加壓鋼板比普通解剖鋼板薄,放置后對(duì)軟組織的張力小,很少造成皮膚的壞死和傷口感染。

3.2 微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用

微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)對(duì)此類(lèi)骨折提供了良好的治療途徑。此技術(shù)的基礎(chǔ)是盡可能最大程度保護(hù)斷端的血運(yùn),既不剝離骨折端的骨膜和軟組織,也不強(qiáng)求骨折塊的解剖復(fù)位,提倡閉合復(fù)位和功能復(fù)位,即生物的、合理的接骨術(shù)的觀(guān)點(diǎn)(即BO理論)[4]?；谶@一理論,作者對(duì)四肢粉碎性骨折采用多個(gè)小切口,間接骨折復(fù)位。為了避免鋼板的應(yīng)力集中,提出了“長(zhǎng)鋼板、少螺釘”的固定方法,彈性固定而不是堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。鎖定加壓鋼板是在以往內(nèi)固定器械的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的適合此類(lèi)治療方法的內(nèi)固定鋼板螺釘系統(tǒng)之一[5-7]。

3.3 手術(shù)過(guò)程中的體會(huì)

①術(shù)中骨折塊血運(yùn)的保護(hù)。在不影響手術(shù)視野的前提下,應(yīng)盡量減少不必要的軟組織剝離,粉碎骨折塊上附著的骨膜與肌蒂應(yīng)盡量保留,以利于血管再生與血循環(huán)重建及骨折的順利愈合,決不能為了取得較好的骨折復(fù)位而將骨折塊游離,以免影響骨折愈合。②鎖定前必須輔助C型臂機(jī)X線(xiàn)機(jī)透視確保鋼板位置正確。③在四肢鄰近膝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定時(shí)應(yīng)注意探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu),確定是否合并韌帶及半月板損傷,如有必要及時(shí)處理,并應(yīng)清除關(guān)節(jié)內(nèi)的小的粉碎骨塊,以免影響治療效果。④置入鎖定螺釘時(shí),應(yīng)確保方向準(zhǔn)確無(wú)誤,力度適中,防止日后取出困難。⑤對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者,骨皮質(zhì)比正常薄,作者采用雙皮質(zhì)螺釘固定,增大螺釘?shù)墓ぷ髁Ρ?以提高內(nèi)固定穩(wěn)定性。⑥對(duì)于粉碎及多段等不穩(wěn)定性骨折,行石膏固定4～6周,待骨折端穩(wěn)定后再去除外固定,行患肢功能鍛煉。

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