趙金坤

(江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院骨科,江蘇常州,213110)

隨著我國(guó)社會(huì)人口結(jié)構(gòu)的老齡化,人均壽命延長(zhǎng),老年股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。早期手術(shù)內(nèi)固定可減少并發(fā)癥,提高生存率,降低病殘率。但對(duì)于老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法一直存在爭(zhēng)論,特別是在缺乏內(nèi)側(cè)支撐的情況下易出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)是AO/ASIF在股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)基礎(chǔ)上研發(fā)的改進(jìn)產(chǎn)品。本科于2007年8月～2011年6月采用PFNA對(duì)股骨粗隆間骨折進(jìn)行治療,其中隨訪45例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

選擇本院2007年8月～2011年6月股骨粗隆間骨折患者45例,其中男27例,女18例,年齡55～86歲,平均67.8歲。AO分型為:A1型10例,A2型23例,A3型12例,所有患者均為閉合性骨折。骨折原因:跌倒30例,交通意外8例,高處墜落7例。合并其他部位骨折的6例,糖尿病16例,心血管系統(tǒng)疾病21例。受傷距手術(shù)時(shí)間2～10 d,平均4.7 d。

所有患者均采用全麻或腰-硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床上,下肢固定上牽引架,健側(cè)外展,患側(cè)內(nèi)收與軀干成10～15°。先于C臂機(jī)下牽引閉合復(fù)位骨折,盡量恢復(fù)股骨矩處皮質(zhì)連續(xù)性維持牽引。在大粗隆頂端上大概5～10 cm處縱行切開皮膚5 cm,用導(dǎo)針插入骨髓腔與大粗隆頂點(diǎn),用 17 mm空心鉆頭擴(kuò)近端髓腔,插入PFNA主釘延導(dǎo)針,然后拔出導(dǎo)針。打入導(dǎo)針于股骨頭頸內(nèi),導(dǎo)針位于股骨頭頸中線偏下,側(cè)位在股骨頸正中,再用螺旋刀片延導(dǎo)針錘擊打入股骨頭內(nèi),在到達(dá)位置后鎖定刀片,擰上遠(yuǎn)端交鎖螺釘和尾帽,常規(guī)放入引流管,最后縫合各層切口。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療,手術(shù)后1 d開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí),后2 d伸屈膝、屈髖練習(xí),并根據(jù)具體情況決定何時(shí)負(fù)重,對(duì)情況較好的患者鼓勵(lì)盡早下地活動(dòng),對(duì)于不穩(wěn)定骨折等患者根據(jù)攝片決定負(fù)重時(shí)間,至完全負(fù)重。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常,疼痛完全消除,自理能力完全恢復(fù);良:髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)80%以上,僅有輕微疼痛,不影響正常生活及工作;中:髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,中度疼痛,影響正常生活及工作;差:髖關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限,重度疼痛,內(nèi)固定失敗。

2 結(jié)果

45例患者手術(shù)時(shí)間為45～80 min,平均55 min。經(jīng)過6～18個(gè)月(平均10個(gè)月)的隨訪,均顯示骨性愈合。45例患者中,優(yōu)18例,良21例,優(yōu)良率為86.7%(39/45)。所有患者術(shù)后均未見嚴(yán)重感染、內(nèi)固定釘斷裂、髖內(nèi)翻畸形、股骨頭穿透、心腦梗死,以及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。

3 討 論

股骨粗隆間骨折多見于骨質(zhì)疏松、骨量減少的高齡患者,由于骨質(zhì)更脆弱,因此多屬不穩(wěn)定性骨折。高齡患者由于體質(zhì)虛弱,往往合并多種內(nèi)科疾病,對(duì)骨折帶來的病痛及治療方法承受能力較差[3]。因此,治療老年性粗隆間骨折時(shí),更需要注重專業(yè)技術(shù)的掌握。首先,內(nèi)固定要堅(jiān)強(qiáng)而牢固,保證高穩(wěn)定性;其次,手術(shù)過程中應(yīng)做到創(chuàng)傷小、出血少、時(shí)間短。臨床上常用的治療粗隆間骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)包括:以動(dòng)力髖螺釘(DHS)為代表的髓內(nèi)系統(tǒng)和以股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)為代表的髓外系統(tǒng)[4]。DHS的應(yīng)用時(shí)間較久,在穩(wěn)定性骨折治療中具有一定優(yōu)勢(shì),并已成為股骨粗隆間骨折最常用的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,但創(chuàng)傷較大,術(shù)中出血多。而PFNA的固定位置較DHS相對(duì)內(nèi)移,且彎矩小,可更好地承受股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的負(fù)荷,穩(wěn)定性較DHS高[5],更適合于不穩(wěn)定性骨折的治療[6]。半閉合復(fù)位對(duì)骨折端血供的影響較小,愈合情況佳,但國(guó)內(nèi)外專家在長(zhǎng)期的應(yīng)用與研究中,發(fā)現(xiàn)了多種并發(fā)癥,主要為退釘或防旋的髖螺釘穿入關(guān)節(jié)。并且,半閉合復(fù)位對(duì)醫(yī)生操作技術(shù)的要求較高,需在股骨頸內(nèi)將螺釘平行打入,稍有不慎則可能穿出股骨頸,尤其是有些女性病人,股骨頸較細(xì),手術(shù)難度較大,甚至無(wú)法將2枚螺釘同時(shí)打入。

應(yīng)用PFNA的幾點(diǎn)體會(huì):①術(shù)前牽引非常重要,既可以減輕疼痛,又利于骨折復(fù)位;②近端擴(kuò)髓要隨時(shí)緊貼軀干,主釘不可粗暴敲入,要旋入或輕敲入,防止大粗隆外側(cè)皮質(zhì)開裂影響到遠(yuǎn)端鎖定的精確性;③閉合復(fù)位難的患者,可在頸干交界處開個(gè)小切口進(jìn)行翹撥復(fù)位;④螺旋刀片在股骨頸中側(cè)位位于股骨頸中央或稍偏后,正位應(yīng)位于中下部,但不要太靠近股骨矩,以免進(jìn)釘困難,導(dǎo)致骨折移位[7]。

PFNA于PFN的基礎(chǔ)上設(shè)上增加了PFNA螺旋刀片,與PFN比較而言含有抗螺轉(zhuǎn)和加壓2種功能,錘入時(shí)刀片填壓周圍骨質(zhì),刀片尖端寬大的接觸面積與骨質(zhì)形成強(qiáng)大的錨合力,是股骨頭頸固定更堅(jiān)實(shí)。螺旋刀片于主釘間的獨(dú)特設(shè)計(jì)防止了刀片通過沿主釘滑動(dòng),而且可以獲得更好的支撐和抗旋轉(zhuǎn)效果,以達(dá)到促進(jìn)骨折愈合[8]。

[1] 王 云,王志榮,史曉鵬,等.PFNA微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折的療效評(píng)價(jià)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(11):37.

[2] 劉超群,劉進(jìn)煉,周 青,等.人工關(guān)節(jié)置換治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(11):2093.

[3] 薛錦林,董紅華,周麗娜,等.老年股骨粗隆間骨折的治療體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(21):111.

[4] 鄭紅根,唐 昊,張秋林.兩種不同內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的比較研究[J].中國(guó)矯形外科雜志,2009,17(6):407.

[5] 馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學(xué)(第2版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1064.

[6] Min WK,Kim SY,Kim TK,et al.Proximal femoral nail for the treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures compared with gamma nail[J].J T rauma,2007,63(5):1054.

[7] 楊建平,謝國(guó)華,牟曉峰,等.髓內(nèi)固定在高齡不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折治療中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,16(12):1621.

[8] 唐佩福,姚 琦,黃 鵬,等.股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(7):622.