姜琳琳

急性心肌梗死是指在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，以致相應心肌發(fā)生持久而嚴重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性壞死[1]。癥狀一般以持續(xù)性心前區(qū)壓榨性疼痛為主，口服硝酸甘油后不能緩解，同時伴有心電圖動態(tài)改變及心肌酶增高，輕者僅覺胸悶，甚至毫無癥狀，重者可突然伴發(fā)左心衰竭，嚴重心律失常，休克甚至猝死。因其使患者的心肌驟然喪失血氧供應，極易誘發(fā)危及生命的心室纖顫和心跳驟停。急性心肌梗死患者病情重，變化快，極易出現(xiàn)致命性并發(fā)癥。因此，觀察病情，做出早期診斷、積極搶救、有效護理是救治成功的關鍵。

1 臨床資料

筆者所在醫(yī)院于2010-06～12確診急性心肌梗死105例。男65例，女40例；平均年齡56.8歲。梗死部位：前壁21例，前間壁25例，前壁并高側壁8例，廣泛前壁9例，下壁并正后壁8例，下壁27例，右室7例。危險因素：糖尿病史20例，高血壓病史40例，高血脂癥18例，煙酒嗜好10年以上者21例，痛風病史6例。發(fā)病至接診時間為8 min至9 h。上腹痛5例，胸痛88例，大汗淋漓12例；頭暈、胸悶9例，心悸、氣短7例，意識障礙4例，血壓下降60例，休克6例，血壓升高10例，心率>120次/min 7例，聞及奔馬律14例。有90例好轉出院，6例心臟驟停，4例恢復，2例因在家中急救無效病死；9例心衰者，3例途中病死，6例入院后13 h內病死。

2 護 理

2.1 基礎護理

2.1.1 嚴密觀察生命體征 密切觀察患者意識、心率、心律、血壓、呼吸的變化，注意觀察瞳孔，記錄心電監(jiān)護的異常及觀察心率情況。準確記錄出入量，觀察尿量的變化；尿量少表示有一定心源性休克的可能。急性期絕對臥床休息，床上大小便。

2.1.2 持續(xù)心電監(jiān)護 持續(xù)心電監(jiān)護，能直接監(jiān)測到心率的變化，及早發(fā)現(xiàn)心律失常類型，以便爭取搶救時間。監(jiān)護時發(fā)現(xiàn)高大不對稱的T波，ST段明顯抬高，弓背向上，1～2 h內出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，Q波在3～4 d穩(wěn)定不變。

2.1.3 吸氧 入院后遵醫(yī)囑馬上給患者吸氧，采用持續(xù)吸氧法，氧濃度為2～4 L/min。吸氧是心肌梗死治療中的重要措施，及時通暢有效吸氧至關重要，可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，有助于縮小心肌壞死范圍，減少心律失常，減輕心臟負擔，保證心臟及重要器官的氧供應，控制心梗范圍。

2.1.4 立即建立靜脈通路 靜脈滴注復方丹參溶液，如無血壓降低可應用硝酸甘油以保護缺血心肌，滴速不超過10滴/min[2]。心肌梗死患者輸液速度均不宜過快，輸液太快可加重病情；但血容量不足、血壓下降的患者，應根據病情及用藥適當調整滴速。如有條件可使用微量泵或輸液泵，以準確掌握輸入量。在補液過程中，加強巡視，避免因體位改變等原因導致滴速過快或者過慢，影響治療效果。

2.1.5 疼痛的護理 患者多發(fā)病突然，并伴有疼痛，因此護士要認真觀察疼痛的性質、持續(xù)時間，疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑給予哌替啶50～100 mg肌肉注射或嗎啡5～10 g皮下注射，必要時可重復使用。疼痛較輕者可給予可待因片口服或硝酸甘油0.3 mg舌下含服，同時密切觀察患者呼吸、面色的變化，以防止藥物對呼吸系統(tǒng)的抑制。

2.1.6 排便的護理 心肌梗死患者因心功能不全，心搏量降低，臥床以及鎮(zhèn)痛藥物對腸胃的抑制等原因，易發(fā)生便秘。注意觀察大小便的顏色，如顏色深，可建議醫(yī)師復查大便潛血、凝血系列等。因為心?；颊呷芩ㄟ^程中可能導致凝血功能障礙、消化道出血。保持大便通暢，定期督促患者排便，給予腹部按摩或開塞露，并教會患者在床上使用便器以免用力排便導致心律失常、休克、甚至猝死。

2.2 健康教育 急性心肌梗死早期患者均有焦慮情緒，在搶救時，要動作敏捷，輕、穩(wěn)、準、快。穩(wěn)定患者情緒，主動關心患者的起居，做好生活護理。當患者胸痛劇烈時，可安排家屬陪伴，給予安慰和情感支持[1]，使患者保持心境平和；參加適當?shù)捏w育活動，避免競爭激烈的比賽。工作要做到有條不紊、忙而不亂，以嫻熟的護理技術打消患者的不安情緒；抑郁患者可讓其聽音樂、讀報等，以分散患者注意力。同時要做好家屬的工作，讓家屬多抽時間陪伴，使患者感到生活的溫暖。要有計劃、有目的、系統(tǒng)地實施疾病知識宣教，使患者了解疾病的診治及注意事項，減少患者焦慮，注意言語得體，語氣和藹，體貼和關心患者，從而融洽護患關系，使患者能主動積極配合治療和護理。

2.3 飲食護理 心肌梗死患者第1周給流質或半流質飲食，1周后給半流質或軟食，易消化，含必需熱量和營養(yǎng)、低鈉低脂少產氣（如豆類）為宜，避免過冷或過熱的膳食。注意補充高維生素、足量蛋白質，少食多餐，鼓勵患者多飲水，戒煙戒酒，病情好轉2周后可進普食。應避免過量和刺激性食物，不飲濃茶、咖啡。避免食用過多的動物脂肪及含膽固醇較高的動物內臟?？刂剖雏}攝入，如咸菜、豆醬、香腸，腌肉等不吃或少吃。可進食適量的瘦肉、魚類、水果等。不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。發(fā)病開始的1～2 d，僅給熱水果汁、米湯、蜂蜜水、藕粉等流質飲食，6～7 次/d，100～150 ml/次。若患者心功能好轉，疼痛減輕后，可逐漸增加一些瘦肉、蒸雞蛋白、稀米粥等飲食。

2.4 溶栓的護理 早期溶栓治療能有效的縮小梗死范圍，改善左心室功能，顯著降低急性心肌梗死患者的近期和遠期病死率，已成為急性心肌梗死治療中最重要的方法之一。溶栓治療最常見的并發(fā)癥為出血，應注意觀察皮膚黏膜有無出血傾向及嘔血、便血征象。仔細觀察口腔黏膜、齒齦有無出血，注射部位有無血腫。避免不必要的肌肉注射，以免增加出血機會。觀察胸痛的性質、持續(xù)時間，意識、語言狀態(tài)及肢體治療情況等，判定溶栓效果，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。溶栓治療時應持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察各種心律失常及生命體征變化，備好各種搶救藥品如利多卡因、阿托品等及搶救器械。在溶栓治療中，隨著血栓的溶解，上移ST段可很快下降，并應做好血清心肌酶及出、凝血時間的監(jiān)測工作。

2.5 康復期護理 康復期的患者，其顧慮是擔心心肌梗死復發(fā)，擔心出院后再發(fā)病時得不到醫(yī)護人員的及時治療和照顧。要讓患者及家屬了解該病自我救護等有關知識，克服易誘發(fā)病變的不良生活習慣[3]。應鼓勵患者早期離床活動，生活規(guī)律，勞逸結合。心肌梗死患者應解除思想顧慮，不宜長期臥床休息。長期臥床休息不但會減弱心肌的收縮力，還會引起血栓的危險，日常生活應由護士協(xié)助進行，并防止壓瘡和感染的發(fā)生，給患者勤翻身或在受壓部位墊氣墊[4]。根據病情給予積極的支持與指導，使患者有合理的運動量，切勿操之過急，逐漸增加活動量，運動頻率、運動強度因人而宜異。要達到鍛煉的目的，至少體育鍛煉 3次/周，不少于 20 min/次，不宜超過50 min/次，活動量不要過度，過度會導致血壓急劇上升，使左心室過度疲勞促發(fā)心力衰竭。在參加體育鍛煉之前，應該先測定體力耐受程度，適當活動一下身體，如舉臂、伸腿等，鍛煉結束時要做一些放松活動，不應立即停止，更不應鍛煉后馬上上床休息，否則容易引起頭暈，對心臟不利?；顒訒r如出現(xiàn)呼吸短促、眩暈、惡心、無力、心悸等，應立即停止。改變不合理的飲食習慣，向患者介紹合理飲食的重要性，制定飲食計劃，吃富含維生素的易消化的低鹽 （＜5 g/d）、低脂、低膽固醇的食品，少食多餐，避免過飽。戒煙限酒，禁濃茶及刺激性食物。鼓勵患者樹立樂觀向上的思想，安心休養(yǎng)，避免誘因，減少患者情緒激動，減少復發(fā)率。同時，還要做好家屬的疏導工作，使患者和家屬之間建立起一種新的有利于疾病康復的心理環(huán)境。

2.6 藥物不良反應及觀察 急性心肌梗死患者易并發(fā)室性心律失常，常首選利多卡因冶療，不良反應主要有口周麻木、嗜睡、運動障礙、聽力減退視力模糊等神經癥狀，如劑量過大可引起血壓下降、驚厥等。故應加強對上述不良反應的觀察以及時調整用藥。靜脈溶栓患者護士在注射溶栓藥物時要觀察注射部位，保證針頭在血管內以防藥液外漏；要預防使用嗎啡、度冷丁等藥物的患者成癮，為了避免患者嘔吐可予止吐藥（胃復安）同時使用[5]。硝酸甘油濃度一般不超過20 mg/100 ml，速度不超過20滴/min。

2.7 出院健康指導 囑患者注意休息，避免勞累、感冒、感染及情緒不穩(wěn)等各種誘發(fā)因素[6]。合理調整飲食，避免飽食，禁煙酒；適當增加活動量，避免肥胖及缺乏運動等不良因素；定期到門診復查心電圖；積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病；指導患者及家屬當病情突然變化時采取簡易應急措施。

總之，急性心梗的病死率較高，綜合的護理措施可大大提高患者的生存率和促進其康復。心電監(jiān)測是監(jiān)測心肌梗死病情變化的重要手段，而溶栓治療的目的是使血栓堵塞的冠狀動脈再通，盡早再灌注以保存心肌，維護心室功能，冠狀動脈堵塞的時間越長，心肌不可逆損傷愈廣泛，因此宜盡早溶栓。在搶救時，護士必須動作輕柔穩(wěn)重，反應敏捷果斷，給患者以信任。在護理過程中，護士應細致觀察，及時準確予以治療和護理，深入病房了解患者的需要，建立良好的護患關系。仔細觀察每位患者的心理特點，聽其傾訴，消除患者的顧慮，加強床邊巡視，減輕患者的心理負擔。指導患者調整生活方式，緩和工作壓力，保證充足睡眠。向患者及家屬講解該病的發(fā)病機制、治療以及誘發(fā)因素、自我救護等有關知識，增進患者的自我照顧能力，提高患者康復的信心。合理安排飲食，鼓勵患者從事部分生活活動，保持精神愉快。為患者創(chuàng)造愉悅的醫(yī)療環(huán)境，保證足夠的休息和睡眠，適量使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，幫助患者正確認識本疾病，消除焦慮恐懼心理，從而達到早日康復的目的。

[1]高潤霖，諸駿仁.心肌梗死全球統(tǒng)一定義的制訂及其主要內容.中華心血管病雜志，2008，6:1-4.

[2]韓瑞豐.實用心腦血管疾病急診搶救指南.第10版.太原：黃河出版社，1996.70-82.

[3]段 瑩.以家庭為中心的急性心肌梗死的護理[J].中國全科醫(yī)學，2005，8(14):1195.

[4]馮金秀，姜秀玲.舒適護理在治療中的應用.河北醫(yī)學，2004，10(12)：1138.

[5]何淑云，周忠泉，郭曉玲，等.急性心肌梗塞并發(fā)心源性休克16例治療分析.齊魯護理雜志，2005，11:35-42.

[6]葉任高.內科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.22-30.