(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診中心,江蘇南京,210029)

百草枯(PQ)是一種速效滅生型除草劑,全球使用廣泛,是目前世界上使用最廣的除草劑之一。我國(guó)自上世紀(jì)九十年代開(kāi)始,隨著百草枯使用的日益增加,百草枯中毒的病例也明顯增加。中毒多因口服自殺或誤服引起,極少數(shù)為注射所致[1]。百草枯中毒后的主要表現(xiàn)為消化道粘膜損傷,肝、腎功能衰竭以及進(jìn)行性的肺間質(zhì)纖維化。目前尚無(wú)特效的治療方法,病死率極高。近年來(lái)的一些研究認(rèn)為血液凈化治療,包括血液灌流(HP)、血液透析(HD)能清除血液中的百草枯,降低血液中百草枯的濃度[2],但目前對(duì)HP或HD是否能降低百草枯中毒的病死率仍存在著爭(zhēng)議,特別是國(guó)外的一些早期研究都提示血液灌流和血液透析治療對(duì)百草枯中毒沒(méi)有明確的作用。本文通過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法,對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行M eta分析,從而評(píng)價(jià)血液凈化治療在百草枯中毒治療的療效。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

國(guó)內(nèi)外自1990年～2009年間公開(kāi)發(fā)表的以常規(guī)治療和常規(guī)治療聯(lián)合血液灌流(HP)或聯(lián)合血液透析(HD)方法治療百草枯中毒的相關(guān)文獻(xiàn)。分成兩部分研究:①血液灌流治療百草枯中毒的Meta分析;②血液灌流聯(lián)合血液透析治療百草枯中毒的Meta分析。

檢索范圍:檢索范圍包括 MEDLINE、EMBASE、中國(guó)期刊網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù),以“百草枯(paraquat)” 、“血液灌流(hemoperfusion)”、“血液透析(hemodialysis)”作為關(guān)鍵詞,檢索1990年至2009年的相關(guān)文獻(xiàn)。

文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn):①以血液灌流為治療組與常規(guī)治療作為control組的臨床研究,無(wú)明確分組的對(duì)照研究的文獻(xiàn)剔除;②以血液灌流聯(lián)合血液透析為治療組與常規(guī)治療組作為control組的臨床研究,剔除標(biāo)準(zhǔn)同上;③死亡病例為住院治療4周內(nèi)死亡的,為避免其它因素使患者致病或致死,剔除隨訪時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的病例;④血液灌流和血液透析治療為發(fā)病12 h內(nèi)進(jìn)行的,超過(guò)時(shí)間的病例剔除。⑤中文文獻(xiàn)選擇發(fā)表于核心源期刊的文章。⑥常規(guī)治療組:采取洗胃(包括使用白陶土或活性炭洗胃)、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、對(duì)癥支持等治療。血液灌流組:在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流治療。血液灌流+血液透析組:在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流+血液透析治療。⑦數(shù)據(jù)提取嚴(yán)格按納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,對(duì)入選的研究均使用設(shè)計(jì)好的表格進(jìn)行資料的提取,每項(xiàng)研究以死亡病例數(shù)作為事件數(shù)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用循證醫(yī)學(xué)的專用軟件RevM an4.2版本進(jìn)行Meta分析,首先對(duì)各研究結(jié)果間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2)。如各研究間無(wú)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)(fixed)模型進(jìn)行Meta分析,反之則采用隨機(jī)效應(yīng)(random)模型。其次,計(jì)算合并效應(yīng)尺度,本研究所含病例為計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度(RR)及 95%可信區(qū)間(CI)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

在上述檢索范圍內(nèi)檢索到“百草枯+血液灌流”或“百草枯+血液透析”相關(guān)文獻(xiàn)共615篇,。經(jīng)過(guò)篩選,共有15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)[3-17]。本研究分成兩項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行比較分析:①血液灌流方法治療百草枯中毒的療效;②血液灌流聯(lián)合血液透析治療百草枯中毒的療效。

2.2 Meta分析結(jié)果

①血液灌流治療百草枯中毒的Meta分析,共8項(xiàng)對(duì)照研究包括343例患者,其中常規(guī)治療組共157例,死亡119例;常規(guī)治療聯(lián)合血液灌流組共186例,死亡81例。從分析結(jié)果可見(jiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=14,df=7(P=0.05),I2=50%,表明該8項(xiàng)研究間具有同質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)模型分析。療效的合并評(píng)估值具有顯著性差異(P<0.01)。結(jié)果提示常規(guī)治療聯(lián)合血液灌流治療百草枯中毒可降低百草枯中毒的死亡率。②血液灌流聯(lián)合血液透析治療百草枯中毒的Meta分析結(jié)果共7項(xiàng)研究包含286例患者,其中常規(guī)治療組共113例,死亡86例;血液灌流聯(lián)合血液透析組共173例,死亡72例。分析結(jié)果表明該7項(xiàng)研究間具有同質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)模型。療效的合并評(píng)估值具有顯著性差異(P<0.01)。結(jié)果提示血液灌流聯(lián)合血液透析治療百草枯中毒可降低百草枯中毒的死亡率。③偏倚分析:雖然不同時(shí)期采取的治療方案存在差異,但對(duì)于納入本研究的15篇文獻(xiàn)從倒漏斗圖來(lái)看,不存在明顯的偏倚。

3 討 論

百草枯(1,1'二甲基4,4'二氯二吡啶)是中等毒類的除草劑,正常使用安全,人類中毒后死亡率極高。大多數(shù)患者對(duì)其毒性不了解,臨床上常見(jiàn)因一時(shí)沖動(dòng)導(dǎo)致中毒的病例。目前百草枯中毒的治療主要包括洗胃導(dǎo)瀉,糖皮質(zhì)激素,免疫抑制劑以及保護(hù)臟器功能等,無(wú)特效的解毒劑,大部分的治療無(wú)效,主要原因在于百草枯中毒的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。目前的知識(shí)認(rèn)為百草枯為一種電子受體,在細(xì)胞內(nèi)活化為自由基,對(duì)人體細(xì)胞產(chǎn)生損傷是百草枯毒性作用的基礎(chǔ),其致命的死亡原因是不可逆的肺間質(zhì)纖維化和多器官功能障礙綜合征(MODS)。近來(lái)的一些研究顯示,百草枯毒性作用與其血漿濃度以及攝入量有關(guān)系[21],在早期血漿濃度還沒(méi)達(dá)到峰值時(shí),采取血液凈化治療能部分吸附和清除血液中的毒物、游離的自由基以及細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等,從而達(dá)到減少毒物和自由基的毒性作用以及保護(hù)臟器的作用。

HP通過(guò)活性炭或合成樹(shù)脂等材料的吸附作用,清除循環(huán)中的毒物。Sae-Yong Hongd[2]以及Jung Chan Lee[18]的研究顯示,HP能有效地降低血中百草枯的濃度。本文納入的文獻(xiàn)分析結(jié)果提示,HP治療較常規(guī)治療能顯著降低患者的死亡率。由于百草枯中毒會(huì)引起組織細(xì)胞釋放一系列的炎癥因子、炎癥介質(zhì),以及直接損傷腎功能等,近來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者采用HP+HD的方法,從本文的結(jié)果來(lái)看,HP+HD治療較常規(guī)治療也可降低患者的死亡率。但是目前尚無(wú)HP和HP+HD治療百草枯中毒的比較研究。血液凈化治療雖然能降低百草枯的血液濃度,但 L.Senarathna等[21]的研究顯示,血漿百草枯濃度水平的降低并不能降低患者的死亡率。百草枯攝入后,數(shù)小時(shí)內(nèi)即迅速分布全身組織,特別是肺,與組織結(jié)合或被轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi),不能很好地清除。所以,目前認(rèn)為百草枯中毒的預(yù)后與攝入量、中毒時(shí)間等有密切相關(guān)性,應(yīng)盡早盡快清除毒物。進(jìn)行血液凈化治療時(shí),目前建議6 h內(nèi)進(jìn)行較好。至于延長(zhǎng)灌流時(shí)間的效果,Ja-Ryong Koo等[19]的研究則提示持續(xù)的HP治療也不能降低患者死亡率。由于中毒的臨床研究比較特殊,不能在臨床上直接實(shí)施,只能在不斷積累病例的基礎(chǔ)上進(jìn)行,故本文檢索到的文獻(xiàn)樣本量也不大。但從結(jié)果來(lái)看,納入本文的15項(xiàng)臨床對(duì)照研究經(jīng)循證醫(yī)學(xué)M eta分析,提示血液凈化治療百草枯中毒能降低死亡率,提高生存率,是目前治療百草枯中毒的有效方法。本文未檢索到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的外文文獻(xiàn),考慮與國(guó)外一些國(guó)家禁止或限制百草枯的使用有關(guān)。至于采取HP還是HP+HD的效果更好,有待進(jìn)一步研究。百草枯中毒的救治仍需急診內(nèi)科醫(yī)生更深入的研究,以找到百草枯中毒致病的靶點(diǎn),從而找到解決良方。

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