(揚州大學醫(yī)學院附屬常熟市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇常熟,215500)

隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展,內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)已越來越多地用于膽胰疾病的治療,內(nèi)鏡下括約肌切開術(EST)已成為治療膽總管結石的非手術的最佳方法,本院已在2004年時開展這一工作,本文對本院近2年來所做的65例內(nèi)鏡下括約肌切開治療膽總管結石患者資料進行回顧性分析,以總結內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽總管結石的臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文65例中男26例,女39例,年齡 22～81歲,平均57.08歲。臨床表現(xiàn)主要有不同程度的右上腹痛或上腹部不適、發(fā)脹,以及不同程度的發(fā)熱、黃疸、皮膚瘙癢等癥狀,其中既往有膽囊切除術者35例,合并膽囊結石并轉外科行膽囊切除術者5例,其中,合并黃疸者22例,合并急性化膿性膽管炎2例,術前并發(fā)急性膽源性胰腺炎者4例,既往有過EST取石病史者5例,全部患者術前經(jīng)影像學(包括B超、CT、MRCP)檢查提示有膽總管結石者62例,膽總管2枚以上多發(fā)結石者8例,膽總管結石合并肝內(nèi)結石者12例,結石直徑大部分在1cm以下,少數(shù)達1 cm以上,2例達2 cm以上。術前有肝功能異常(ALT、AST、AKP、GGT)不同程度升高58例,有2例術前CA 19-9>1 000 U/L。

1.2 器械與方法

應用奧林巴斯(OLympus)JF260型十二指腸鏡,高頻電儀(EUS-10,OLympus)。各種型號的造影管、導絲及弓形切開刀(OLym pus、Cook、波士頓等公司產(chǎn)品),取石網(wǎng)籃(OLym pus、Cook、波士頓公司),機械碎石器(OLympus),取石氣囊(EBTOLymˉpus、Cook 公司),術前禁食 6h,術前15min靜脈給予呱替啶50～100mg,氫溴酸山莨菪堿0.3mg,地西泮5～10mg,術前 10min口服利多卡因膠漿10m L?；颊呷∽笄案┡P位,內(nèi)鏡插入十二指腸降部后,向右旋轉并拉直鏡身(OLym pusJF260型十二指腸鏡),調(diào)整乳頭位置到視野中央偏右,插入切開刀,超滑導絲跟進插入膽總管,退出導絲,然后注入30%泛影葡胺或碘海醇造影劑,根據(jù)造影情況,如結石直徑在1.2 cm以下時采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(EST),然后用網(wǎng)籃取石,如結石直徑在1.5 cm先行EST,再機械碎石,然后用網(wǎng)籃反復多次取石,2例并發(fā)急性化膿性膽管炎患者先行鼻膽管引流(ENBD),病情緩解后再行EST并用網(wǎng)籃取石。

2 結 果

65例中取石成功54例,大部分1次術中取盡,有6例術中未發(fā)現(xiàn)結石,而作EST后鼻膽管引流,2例膽總管結石較大直徑<2 cm,碎石困難而行EST后作鼻膽管引流,1例并發(fā)嚴重化膿性膽管炎,出現(xiàn)休克表現(xiàn),入院次日即作 PTCD引流,于20 d后作ERCP,示膽總管多發(fā)充盈缺損,較大的有2.5 cm,碎石后分多次取盡。1例MRCP提示膽總管下端充盈缺損而內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)壺腹部腫瘤,乳頭腫脹糜爛未能插入,局部活檢病理示高分化腺癌。65例中有58例作EST,其中55例術后作鼻膽管引流,持續(xù)3～8 d。65例中,術后4 h和24 h測血清淀粉酶有62例均有不同程度的升高,多在2～4 d內(nèi)下降并恢復正常,其中并發(fā)ERCP術后胰腺炎5例,均經(jīng)保守治療后痊愈。術中部分病例乳頭切開時有不同程度滲血,均經(jīng)局部噴灑凝血酶或8%去甲腎上腺素稀釋液后控制,無1例應用金屬夾,或因此手術治療,有1例患者術后3d嘔吐咖啡樣液體并解黑便多次,血壓下降,查凝血功能異常,給予擴容補液并新鮮血漿,凝血酶原復合物等應用,出血控制,復查凝血功能正常。有2例因結石較大未能成功取石而轉外科手術治療。

3 討 論

膽管結石在我國是常見病多發(fā)病,臨床上15～18%的膽囊結石合并膽總管結石,膽囊切除術后膽總管殘留結石的發(fā)生率也相當高[1],ERCP是診斷膽胰疾病的重要手段,由于受十二指腸氣體干擾等因素,B超、CT對膽總管下段結石敏感性低,而MRCP比前者發(fā)現(xiàn)率高,但有時也發(fā)現(xiàn)MRCP上有結石缺損影,而作ERCP時未發(fā)現(xiàn)結石,這也可能是作ERCP術時患者結石已排出,目前ERCP對膽管疾病的診治地位無可動搖,這主要時ERCP造影可在檢查當日清楚顯示膽胰管系統(tǒng)的形態(tài),顯示管腔是否有擴張、充盈缺損、狹窄以及病灶部位,性質(zhì)、大小等[2],更重要的是ERCP在造影同時可以進行治療,特別是EST技術的發(fā)展,在胰膽疾病中廣泛應用,使許多膽胰疾病得到更好的治療[3],可以根據(jù)造影情況及病情需要行 EST,取石或碎石后取石,并可作 ENBD、ERBD對膽管內(nèi)外引流,與其它檢查比,ERCP及EST能夠使診斷和治療1次完成。

膽總管結石以往方法是膽總管切開取石和T管引流,但危險性高,創(chuàng)傷大,恢復慢,且術后容易發(fā)生膽管殘余結石,從而需再次手術治療而帶來諸多并發(fā)癥的發(fā)生。ERCP和EST治療膽總管結石因其微創(chuàng),安全性好,恢復快,目前已成為治療膽總管結石的首選方法[4],文獻報導ERCP診治膽胰疾病中最常見的并發(fā)癥是胰腺炎、出血、膽管炎、穿孔等[5],胡冰等認為經(jīng)過近30年的發(fā)展完善,目前EST的操作成功率在90%以上,術后并發(fā)癥主要包括胰腺炎(1%～6%),出血(2%～3%),腸穿孔(1%)和膽管炎及膿毒血癥(1%～3%)等[6],本文65例膽總管結石患者,取石成功54例,成功率83.7%,術后多數(shù)有一過性血清淀粉酶升高(95.38%),無需處理,術后并發(fā)急性胰腺炎5例,多由于操作時導絲反復進入胰管,結石較大,取石困難,手術時間較長等。但多為輕癥胰腺炎,術后經(jīng)加貝酯和生長抑素靜滴等處理,多在3～6d內(nèi)恢復。膽管炎和括約肌切口處少量滲血,均經(jīng)保守治療后痊愈,未發(fā)生穿孔,無死亡病例。值得注意的是,1例患者括約肌切開后出現(xiàn)遲發(fā)性局部出血,出血量較大。經(jīng)查凝血功能異常,給予擴容補液并新鮮血漿,凝血酶原復合物等應用,出血控制,復查凝血功能正常。故對所有患者術前查凝血功能是必要的,不能忽視。

臨床實踐表明,內(nèi)鏡下括約肌切開,并網(wǎng)籃取石術的應用,確實是一種安全性高、微創(chuàng)、有效的好方法,特別是對膽囊切除術后膽總管結石的患者更是首選的方法,術前B超檢查不如MRCP敏感,而ERCP最為可靠,只要謹慎小心,嚴格掌握適應證,嚴格控制切開鈕方向及長度,采用切開刀插入,經(jīng)超滑導絲行選擇性膽管造影,避免過多造影劑致胰管壓力過大,或反復多次插入胰管,切開速度不要太快,避免大量出血,保持視野清晰,術前查凝血功能,給予抗生素和加貝酯等,術后仔細觀察病情,注意腹部體征及有無黑便等,及時給予抗生素、抑制胰腺分泌藥物及止血等治療。同時預防EST術后遲發(fā)型出血的發(fā)生。因此,內(nèi)鏡下括約肌切開術治療膽總管結石是一種安全有效,創(chuàng)傷小,恢復快的新技術新方法,值得在臨床上推廣。

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