付崇建，杜美娟綜述，步榮發(fā)審校

口腔影像學(xué)，是一個起步較晚的新興學(xué)科，伴隨著科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像學(xué)得到快速的提高，計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）技術(shù)的應(yīng)用范圍越來越廣泛，尤其在口腔頜面外科的應(yīng)用，在疾病的診斷上發(fā)揮著越來越重要的作用。本文就其應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 傳統(tǒng)軸向二維CT

傳統(tǒng)的二維成像圖像清晰，定位準(zhǔn)確，檢查方法簡單，迅速，患者無痛。對骨折而言，可以通過變換不同的掃描方式來顯示不同部位的頜面部骨折，能觀察骨折線的前后上下左右走行方向，對骨折線骨折塊的移位及周圍組織情況的顯示能力極高，在細(xì)小骨折輕微移位及顱縫分離的顯示上優(yōu)于三維CT。但它系二維平面的斷層影像，會將原本成形的骨折線切割成數(shù)段游離骨折片，且只可顯示某一層面的骨折情況，對骨折整體缺乏立體直觀性。此外還有嚴(yán)重的金屬偽影。掃描時變換體位加重患者痛苦。對于頜面部腫瘤，二維CT不僅能顯示骨組織改變情況，且可以顯示腫瘤的軟組織成分，可以通過CT值的測定以區(qū)分腫瘤的囊實(shí)性及病變中的鈣化成分，這對腫瘤的定性有重要意義[1]。此外，二維CT可準(zhǔn)確定位阻生齒，顯示其與下頜神經(jīng)管及周圍鄰牙的關(guān)系，對于阻生齒的拔除或正畸治療均有指導(dǎo)意義。對于顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）能同時看到TMJ的骨組織及牙影像，都是高密區(qū)，顯示優(yōu)于普通X線片，關(guān)節(jié)間隙也很清楚，為低密區(qū)。調(diào)整其適當(dāng)?shù)拇皩挻拔唬茱@示關(guān)節(jié)盤的位置。翼外肌、翼內(nèi)肌、咬肌及舌體的肌肉影像與骨組織區(qū)別明顯，呈中等密度，但看不清肌肉的細(xì)微結(jié)構(gòu)[2]。

2 多層螺旋CT（三維CT）

1983 年Hemmy首先將CT三維重建技術(shù)應(yīng)用于頜面外科。與普通CT相比，它的優(yōu)點(diǎn)是：①采用滑環(huán)和容積掃描，掃描速度快，大大減少了掃描過程中患者呼吸或疼痛等原因引起的移動偽影并減少圖像重建中的失真；②采集信息量大；③空間分辨率高，圖像質(zhì)量更穩(wěn)定；④獲得的是連續(xù)層面信息，減少圖像信息丟失；⑤在圖像處理上更具靈活性。

對于骨折而言，三維CT技術(shù)利用圖像重建，可以比較清楚地顯示出來頜面部復(fù)雜的骨折立體解剖圖像，以及它的空間立體結(jié)構(gòu)，然后基于這個立體圖像，再從不同的角度和不同的方位實(shí)施觀察，進(jìn)而比較清晰地顯示出骨折的部位，骨折線的長度以及骨折斷端的具體移位狀況等，為手術(shù)方案和選擇手術(shù)進(jìn)路等的制定和進(jìn)一步實(shí)施提供了客觀的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)[3]。重建的三維立體圖像，不放大，沒有重影，可較精確地測量顱頜三維結(jié)構(gòu)，定性、定量分析骨質(zhì)改建及頜骨大小形態(tài)變化，分析髁突位置和形態(tài)及關(guān)節(jié)窩的適應(yīng)性變化，被用以檢查下頜發(fā)育不全及髁突骨折[1]。對于腫瘤，利用三維CT重建技術(shù)可以形象的，直觀地顯示出腫瘤的破壞范圍和具體形態(tài)等狀況，并且能夠多角度的多切面的反映出與周圍一些重要的組織結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，對于制定手術(shù)計(jì)劃以及評估治療效果都是有著積極作用的參考價(jià)值的；能夠從空間的各個角度對腫瘤的部位大小以及與鄰近的關(guān)系進(jìn)行觀察；也能夠更加精確地顯示出腫瘤對頜骨骨質(zhì)造成的一些微小的損害，減除了三維圖像中的軟組織結(jié)構(gòu)之后，即可以觀察到骨質(zhì)侵犯的具體情況，由于造影的增強(qiáng)，可以立體地觀察到腫瘤和血管之間的相互關(guān)系[4]。對于阻生齒，三維CT技術(shù)可以直觀的，準(zhǔn)確的顯示出埋伏牙的位置和牙軸方向，還有其與唇腭側(cè)骨板等的相互關(guān)系，也能夠顯示出與重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，進(jìn)而提供給治療設(shè)計(jì)和手術(shù)前入路的選擇以準(zhǔn)確的信息[5]。

三維CT用于種植術(shù)前測量頜骨的高度、厚度、骨質(zhì)類型及與種植區(qū)臨近的解剖結(jié)構(gòu)，達(dá)到完全準(zhǔn)確的植入種植體的目的，對種植體的初期穩(wěn)定性和加載后的應(yīng)力分布都有重要影響。三維CT還可以為正頜外科手術(shù)提供仿真模擬平臺。就軟組織而言，應(yīng)用三維CT技術(shù)及一些軟件處理系統(tǒng)，可以生成唇腭裂三維有限元計(jì)算模型，另外應(yīng)用三維重建技術(shù)還可以清晰的顯示血管瘤，對其定位、范圍、供血和回流血及其與顱內(nèi)是否相通方面都能很好的把握。此外，CT對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）口頜肌情況的評價(jià)也很有價(jià)值。如Raustia A.M運(yùn)用CT直接矢狀面、冠狀面掃描方法，發(fā)現(xiàn)TMD患者有、無癥狀側(cè)的咬肌大小、密度無顯著差異，而咬肌大小、密度與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（TMJID）病程長短有密切關(guān)[6]。

總之，三維CT為臨床診斷和治療提供了極大的幫助，已成為當(dāng)前影像學(xué)方法評價(jià)和診斷頜面部疾病的標(biāo)準(zhǔn)。但三維CT仍存在有很多不足，在頜面部應(yīng)用中主要體現(xiàn)在：①存在骨偽影，使得輕微且無移位的骨折難以分辨；②不能完全去除金屬偽影，使有金屬義齒或頜骨內(nèi)金屬支架患者的三維CT圖像受到干擾；③對關(guān)節(jié)運(yùn)動尚不能做動態(tài)三維顯像分析；④對組織結(jié)構(gòu)不能進(jìn)行細(xì)致的分層顯示。如從面部皮膚、皮下淺筋膜、面淺部血管神經(jīng)等逐層顯示，以便于對病變準(zhǔn)確定位及作三維手術(shù)模擬等[7]。

3 320 CT（Aquilion ONE）

2008 年應(yīng)用于臨床，目前是唯一能夠?qū)崿F(xiàn)真正動態(tài)容積成像的CT，即是對人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行四維動態(tài)觀察。由于其極寬的探測器覆蓋16 mm，最少用0.35 s掃一圈就能將整個器官在瞬間內(nèi)凍結(jié)成像，除了能夠重現(xiàn)人體臟器的立體結(jié)構(gòu)以外，還能反映其整個器官功能狀態(tài)和血流運(yùn)行的情況。目前多被心臟科醫(yī)師和神經(jīng)科醫(yī)師應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)動態(tài)三維CT血管造影[8]。在降低輻射方面，相對于64層CT，患者的受照劑量降低了80%，同時可以減少射線照射六分之五的劑量，獲得16層CT相同的影像質(zhì)量。在數(shù)據(jù)處理方面，使用了全新版本的工作站DV后處理軟件，可以做到10 s之內(nèi)完成DV數(shù)據(jù)重建，在一些非心臟檢查部位DV數(shù)據(jù)處理速度比64排CT更快[9]。

運(yùn)動功能損傷和損傷后的恢復(fù)，單從靜止的形態(tài)學(xué)上來評價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，靜止?fàn)顟B(tài)正常而運(yùn)動狀態(tài)異常的情況經(jīng)常出現(xiàn)，因此靜止?fàn)顟B(tài)的成像不能作為骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)是否正常的評價(jià)指標(biāo)。用電影動態(tài)方式進(jìn)行輔助診斷給臨床醫(yī)師提供了全新的診斷方式。Aquilion ONE開辟了前所未有的CT成像的新領(lǐng)域，即運(yùn)動功能學(xué)CT四維動態(tài)評價(jià)[10]。

由于320 CT具有動態(tài)成像的功能，輻射劑量大大降低，高效的軟件處理系統(tǒng)，從而使下頜骨運(yùn)動成像成為可能。

4 錐形束CT

1997 年，Arai等在全身錐形束CT的基礎(chǔ)上開發(fā)了專門針對口腔臨床運(yùn)用的錐形束CT原型，命名為Ortho-CT，2000年，此項(xiàng)技術(shù)轉(zhuǎn)交給Morita有限公司，開發(fā)為成熟的錐形束CT（CBCT）儀器，用于口腔臨床領(lǐng)域。此類CT具有空間分辨率高，輻射劑量低，圖像精度高等優(yōu)勢[11,12]。其在頜骨腫瘤與外傷中的應(yīng)用：可以在各個方向清楚準(zhǔn)確地判斷頜骨腫瘤的范圍，邊界，骨質(zhì)破壞情況，為臨床手術(shù)提供參考，也能清楚地判斷外傷時骨折的移位情況[13]。而且，在腫瘤的放療過程中，CBCT可以監(jiān)測擺位誤差，觀察內(nèi)在器官變化及時幫助修正放療計(jì)劃[14]。埋伏牙定位：經(jīng)CBCT檢查，采用縱斷面重建和連續(xù)曲面重建的方法可以準(zhǔn)確的判斷埋伏牙的位置、方向、鄰牙的關(guān)系等，對于指導(dǎo)拔牙和正畸治療具有重要意義[15]。對于種植：可以進(jìn)行種植前評價(jià)與模擬種植，由于CBCT按1∶1的比例測量，因此，其測量的數(shù)值即被測量物體的實(shí)際尺寸。對于種植患者可以準(zhǔn)確地測量牙槽骨的高度、寬度、描計(jì)神經(jīng)管的位置，進(jìn)行模擬種植和種植導(dǎo)板制作，確定種植體的長度和直徑，并可測量種植區(qū)骨質(zhì)的密度，為臨床種植時提供參考，減少盲目性。不少研究者采用CBCT檢查顳下頜關(guān)節(jié)疾病，取得了良好的效果，采用CBCT掃描顳下頜關(guān)節(jié)，經(jīng)多層面顯示髁狀突矢狀面和冠狀面的斷層結(jié)構(gòu)，可以清楚的顯示關(guān)節(jié)各個方向骨質(zhì)的情況，如骨質(zhì)破壞，骨瘤，雙髁狀突畸形等，聯(lián)合采用造影劑造影行閉口位和開口位檢查，并經(jīng)多層面顯示髁狀突矢狀面斷層結(jié)構(gòu)，可以確診關(guān)節(jié)盤穿孔和移位的情況，采用VR圖像可以形象而清楚地顯示關(guān)節(jié)窩及髁狀突的情況，便于與患者交流[16，17]。

5 PET-CT

全稱為正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像儀，是一種將功能代謝成像和解剖結(jié)構(gòu)顯像有機(jī)結(jié)合在一起的新型的影像設(shè)備。它是將微量的正電子核素示蹤劑注射到人體內(nèi)，然后采用特殊的體外探測儀探測這些正電子核素在人體各臟器的分布情況，通過計(jì)算機(jī)斷層顯像的方法顯示人體的主要器官的生理代謝功能，同時應(yīng)用CT技術(shù)為這些核素分布情況進(jìn)行精確定位，使這臺機(jī)器同時具有PET和CT的優(yōu)點(diǎn)，發(fā)揮出各自的最大優(yōu)勢[18]。其在口腔頭頸頜面外科中的應(yīng)用主要是腫瘤方面：①鑒別良性和惡性病變；②當(dāng)首先發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶或表現(xiàn)為副癌綜合征時尋找腫瘤原發(fā)病灶；③惡性腫瘤的臨床分期；④監(jiān)測惡性腫瘤的治療效果；⑤治療后腫瘤殘余或纖維化、壞死的鑒別；⑥探測腫瘤復(fù)發(fā)，特別是當(dāng)腫瘤標(biāo)志物升高時；⑦選擇最佳腫瘤穿刺活檢部位；⑧指導(dǎo)放射治療計(jì)劃。非腫瘤方面：如感染，血管瘤等。PET-CT對頭頸癌引流淋巴結(jié)診斷的敏感度達(dá)到87%～90%，特異度達(dá)到80%～90%。目前，PET-CT應(yīng)用的不足之處主要在于顯像劑，其常用18F-FDG并不是腫瘤特異性顯像劑，有些炎癥細(xì)胞，肉芽腫組織均可高攝取。PET鑒別良惡性會有假陽性表現(xiàn)。一般建議放療結(jié)束后6～8個月方可進(jìn)行PET-CT成像。

綜上所述，各型CT各有利弊，隨著電子，放射，影像技術(shù)的突飛猛進(jìn)，更新的CT不斷投入臨床使用，還有很多先進(jìn)的技術(shù)有待于臨床證明，我們要結(jié)合各代CT的優(yōu)勢，疾病的需求,患者的情況選擇最合適的CT。

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