明含昕

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院普外科，山東 泰安 271000)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto′s thyroiditis,HT)又稱橋本病或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,是一種自身免疫性疾病。一般認(rèn)為HT是一種彌漫性病變,部分患者表現(xiàn)為甲狀腺局部腫塊或結(jié)節(jié),臨床表現(xiàn)多樣化。甲狀腺癌是較常見的惡性腫瘤,其中以乳頭狀癌最為常見。HT可合并甲狀腺癌,尤其是甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC),近年來(lái)其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì),已引起人們的高度重視。對(duì)我院2001～2010年6月間97例經(jīng)病理證實(shí)的HT患者中合并甲狀腺癌的14例的診治情況進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組97例HD合并TC14例(14.4% ),其中男2例,女12例。年齡35～68歲,平均45歲。病程7 d～5年,平均2?6年。首發(fā)癥狀為頸部增粗伴吞咽不適,體檢甲狀腺Ⅰ～Ⅱ度腫大10例,甲狀腺腫塊13例(直徑1?0～6cm);氣管壓迫3例,聲音嘶啞2例。術(shù)前均測(cè)甲狀腺功能,其中T3、T4均正常,TSH升高8例, 1例TSH降低,血甲狀腺球蛋白抗體(TGAB),甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAB)升高10例; 5例同位素檢查為冷結(jié)節(jié),術(shù)前均行甲狀腺B超檢查, B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)包膜不完整或無(wú)包膜,有砂粒體10例。CDFI示血流豐富,可見點(diǎn)狀血流10例。其中考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例,甲狀腺腺瘤4例,甲狀腺癌1例。術(shù)后病理證實(shí)HD合并TC共14例,均為乳頭狀癌，單側(cè)13例,雙側(cè)1例,97例中甲狀腺異常共計(jì)149例側(cè)，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺體內(nèi)有明顯結(jié)節(jié)56例，發(fā)生TC13例，結(jié)節(jié)惡變率23.2%。

1.2治療 全部14例橋本氏甲狀腺腫合并甲狀腺癌均手術(shù),術(shù)式依術(shù)中情況行甲狀腺一側(cè)葉切除,甲狀腺次全切除及局部淋巴結(jié)清掃。所有病例術(shù)后恢復(fù)順利,均無(wú)手足抽搐、麻木、無(wú)聲音嘶啞及飲水嗆咳癥狀。

2 結(jié) 果

全組病例病理證實(shí)為橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺癌14例,合并甲狀腺腺瘤17例,合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫59例,40例為單純橋本氏甲狀腺炎。14例合并甲狀腺癌均為甲狀腺乳頭狀癌,其中2例出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺B超對(duì)甲狀腺癌診斷符合率為28.5%(4/14)。所有病例均得到隨訪,隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年,平均2.1年。術(shù)后全組病例均給予優(yōu)甲樂口服,劑量根據(jù)甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果調(diào)整,合并甲狀腺癌者終生服藥,甲狀腺癌14例隨訪無(wú)死亡及復(fù)發(fā)。

3 討 論

橋本病被認(rèn)為是一種具有明顯遺傳傾向的、器官特異性的自身免疫性疾病。該病起病隱匿,常無(wú)特殊癥狀,多數(shù)患者的主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大,多呈彌漫性,不對(duì)稱,病變累及一側(cè)或雙側(cè),甲狀腺質(zhì)地堅(jiān)韌呈橡皮狀,表面比較平整,與周圍組織無(wú)粘連,本病多發(fā)生于40歲左右的中年婦女,男女比例為1: 20左右。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,HD合并TC發(fā)病率為0?5%～26%。Lindsay報(bào)告302例HD患者中甲狀腺癌的發(fā)生率為12%。Dailey報(bào)告的278例HD患者中甲狀腺癌的發(fā)生率為17?7%。國(guó)內(nèi)大宗病例報(bào)告的HD患者甲狀腺癌的發(fā)生率為5?7% ～13%。本組為14.4%。

目前HD合并甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)理主要有三種學(xué)說。(1)HD為甲狀腺癌的前期病變。Dailey等[1]觀察到,橋本甲狀腺炎病理改變區(qū)域與明顯的甲狀腺癌之間,存在一上皮細(xì)胞過度增生的過度帶,其內(nèi)有絲分裂活躍。另外,有研究發(fā)現(xiàn)TSH可能導(dǎo)致甲狀腺致癌基因的表達(dá)。(2)D與甲狀腺癌有共同病因。①免疫因素: traus等發(fā)現(xiàn),HD與甲狀腺癌患者血清中抗甲狀腺抗體均可陽(yáng)性, 50%甲狀腺癌患者血清中有自身甲狀腺抗體。因此,HD和甲狀腺癌可能為相關(guān)的自身免疫性疾病[7]。本組10例TGAB與TPOAB均陽(yáng)性;②環(huán)境因素:據(jù)研究碘超足量和碘過量都會(huì)使HT發(fā)病成倍升高。高碘飲食可能增加甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率。說明二者存在共同的環(huán)境致病因素; ③甲狀腺癌可引起周圍組織中淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞反應(yīng)性增生,甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。④內(nèi)分泌因素:許多作者認(rèn)為HD患者由于甲狀腺組織受自身免疫作用的破壞,最終出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能減退,反饋性地引起TSH分泌增加,TSH作用于TSH受體使甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生活躍,而致癌變;(3)分子生物學(xué)因素:近年在甲狀腺癌的致癌基因研究中發(fā)現(xiàn), p53和Bcl-2通過調(diào)節(jié)或擾亂細(xì)胞凋亡在導(dǎo)致癌發(fā)生的過程中起到重要作用。而HD的甲狀腺實(shí)質(zhì)和淋巴上皮病變內(nèi)的大多數(shù)小淋巴細(xì)胞可見Bcl-2的過度表達(dá),在生發(fā)中心亦可見p53染色陽(yáng)性。說明HD的發(fā)生也與這些基因的作用有關(guān);(4)放射因素:除放射線直接造成細(xì)胞核畸變外,放射線造成甲狀腺上皮細(xì)胞破壞可導(dǎo)致甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生而引起HD,另一方面引起血中甲狀腺素水平下降,TSH升高,從而導(dǎo)致甲狀腺上皮細(xì)胞增生及甲狀腺癌的發(fā)生。三:基因突變: Powell等發(fā)現(xiàn),在95%的HT和80%的甲狀腺乳頭狀癌患者中,可檢測(cè)到RET/PTC酪氨酸激酶融合基因和蛋白的表達(dá)。說明兩者可能存在共同的發(fā)病機(jī)制。還有學(xué)者認(rèn)為是多基因協(xié)同作用下,殘存的濾泡上皮細(xì)胞發(fā)生不典型增生而癌變。

HD診斷多無(wú)困難。但若合并TC時(shí)則診斷困難。本組術(shù)前14例全部漏診。其原因:(1)目前對(duì)HD與TC尚缺少可靠的臨床定性診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法;(2)并發(fā)TC多為亞臨床期,不易察覺;(3)臨床醫(yī)生對(duì)HD并發(fā)TC缺乏足夠的認(rèn)識(shí);(4)重經(jīng)驗(yàn)輕實(shí)際,重影像學(xué)檢查而輕檢驗(yàn),重手術(shù)而輕術(shù)前檢查分析。因此臨床醫(yī)師在第1次接診患者時(shí)即應(yīng)警惕HD的存在,尤其是中年女性患者,應(yīng)檢測(cè)抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺過氧化物酶(TPO),作細(xì)針穿刺學(xué)檢查(FNAD),同時(shí)要結(jié)合B超或彩超檢查。特別重視術(shù)中甲狀腺的仔細(xì)探察及術(shù)中冰凍切片。術(shù)中應(yīng)對(duì)可疑組織冰凍切片以明確診斷,對(duì)手術(shù)方式的正確選擇有指導(dǎo)意義。本組14例全部作術(shù)中快速冰凍切片明確診斷。

HD一般應(yīng)以非手術(shù)治療為主,而TC則需手術(shù)治療。近年來(lái),隨著HD合并TC患病率的增高,目前對(duì)其外科治療已適當(dāng)?shù)胤艑捠中g(shù)適應(yīng)證。筆者認(rèn)為HD手術(shù)探查的指征:(1)甲狀腺腫大伴有明顯壓迫癥狀者;(2)伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤需手術(shù)者;(3)臨床發(fā)現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)或占位,不能排除惡性者;(4)甲狀腺素治療后結(jié)節(jié)不縮小者;(5)治療過程中甲狀腺仍進(jìn)行性增大者;(6)其他如疼痛劇烈、伴有聲音嘶啞、患者恐癌積極要求手術(shù)者,可適當(dāng)采取手術(shù)治療。關(guān)于HD合并TC手術(shù)方式,可行患側(cè)葉切除加峽部切除。對(duì)側(cè)葉甲狀腺如何處理,可依患者具體情況而定,可保留或部分切除或次全切除或全切除。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)加同側(cè)改良頸清術(shù)。術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期服用甲狀腺素片或左旋甲狀腺素片以抑制癌復(fù)發(fā)。

HD合并TC比單純的TC預(yù)后要好,其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少,生存率較高。本組14例隨訪2個(gè)月至5年,至今無(wú)死亡和復(fù)發(fā)。預(yù)后好的可能原因是由于組織中的淋巴細(xì)胞分泌細(xì)胞因子抑制腫瘤,病灶旁的甲狀腺炎癥細(xì)胞得到浸潤(rùn);血漿中的淋巴細(xì)胞滲出,抑制或減少癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

[1] 王深明,陳國(guó)銳,黃雪玲.淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎合并甲狀腺癌(附9例臨床分析)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1996 ,16(11) :654.

[2] Clark OH,GreenSPan FS,Dunptry JE. Haslimoto,s thyroiditisand thyrod cancer: indications for operation[J]. Am. J Surg,1980,140(1):61-67?

[3] Mckee R, krnkowskiz,Matheson N ,Thyroid neoplaia coexistantwith chronice lymphocgtic thyroditis[J].Br Jsurg ,1993,80(10):1303-1304?

[4] 魏松鋒,高明?橋本甲狀腺合并甲狀腺乳頭狀癌40例臨床分析[J]中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(11):858-859?

[5] 徐小明,王 平,虞志剛.橋本病并發(fā)甲狀腺惡性腫瘤18例的診斷與治療[J].中華普通外科雜志,2001,16(7):427.

[6] 屠規(guī)益.甲狀腺外科的國(guó)際動(dòng)向與評(píng)價(jià)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38: 3102-3131.

[7] Ott RA, Mchenry C, Taros H, et al. The incidence of thyroidcarcinoma in Hashimoto’s thyroiditis[J]. Am Surg,1987 ,53(8) :442.