董英界 張豐建 韓志成

(良莊礦業(yè)公司醫(yī)院外科， 山東 新泰 271219)

腰椎弓崩裂屬于一類因疲勞骨折造成的獲得性假關節(jié)，由此引發(fā)的癥狀性下腰痛的發(fā)病率在青年人群中逐漸增加，在年輕運動員中達到15% ～47%[1]。由于青年人在生活、工作過程中對腰部活動量大，多數(shù)學者主張對這類患者治療時要盡量保留腰椎的活動度，減少相鄰節(jié)段的退變，由此，直接修復峽部崩裂成為合乎邏輯的術式。我院于2008年1月～2011年3月利用TSRH(Texas Scottish Rite Hospital)椎板鉤-椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)，重新組合成鉤釘系統(tǒng)用于青年性腰椎弓崩裂直接修復后的固定，效果良好，此報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共35例患者接受手術，年齡18～35歲，平均23歲。均有明確的下腰痛而無神經(jīng)根痛癥狀，影像學檢查顯示為L4、5雙側椎弓崩裂，無椎體滑脫，無椎間隙狹窄。所有患者均在本院經(jīng)過至少3個月正規(guī)保守治療無效，中轉(zhuǎn)手術。

1.2.2手術方法 常規(guī)后路顯露雙側椎弓峽部崩裂處，徹底清除裂隙間的纖維軟骨組織，準確置入雙側椎弓根釘。用磨鉆以崩裂處為中心仔細制作一矩型植骨床，同時將鄰近椎板表面去皮質(zhì)。將帶至少一面皮質(zhì)的自體髂骨塊修整后植入峽部的植骨床間，部分松質(zhì)骨植于骨塊和周圍椎板表面。在椎板下緣安置合適型號的椎板鉤，將釘、鉤與棒連接后，輕輕加壓使峽部斷端與植骨塊緊密嵌合，再順序鎖緊完成手術?；颊咂骄?周后在Boston支具保護下逐步恢復活動，6個月內(nèi)限制體育運動。定期復查。

2 結 果

所有患者術后隨訪5～30個月，平均10個月，下腰痛癥狀顯著緩解，無手術及內(nèi)固定相關并發(fā)癥發(fā)生。攝片檢查未發(fā)現(xiàn)椎體間滑移、椎間隙狹窄等。除2例術后單側椎弓崩裂處不融合外，其余患者均獲得植骨愈合。按MacNab標準[2]：優(yōu)、良31例，一般4例。

3 討 論

3.1概況 有學者將腰椎弓崩裂的直接修復有選擇地應用于青少年性腰椎弓崩裂的治療。Dai等[3]改進了融合方式,進一步驗證了直接修復的可行性。此后，陸續(xù)出現(xiàn)了多種內(nèi)固定方式。Buck螺釘法直接貫穿固定峽部斷端，成為最經(jīng)典的固定方式，文獻報道的成功率為83% ～100%[4]。但是，該術式減少了術中植骨的有效面積，同時正確置釘有較高的技術難度。Nicol等[5]提出了經(jīng)橫突 “8”字鋼絲捆綁法，缺點是術中剝離范圍廣、出血多、操作不便，且有神經(jīng)根損傷之虞。Salib等[6]對此改進，利用椎弓根釘為支點，以鋼絲纏扎螺釘后再穿棘突固定，可以簡化操作、提高固定強度。2001年錢忠來等[7]報道利用單椎體復位固定系統(tǒng)(LSRF)治療腰椎峽部崩裂及滑脫，通過螺桿將椎板鉤與椎弓根螺釘連接，同時用鋼絲將雙側螺桿連接使之成為一整體。2006年我們利用趙劍等[1]報道的椎弓根釘、鉤系統(tǒng)固定的概念，將經(jīng)典的TSRH系統(tǒng)重新組合應用于治療腰椎弓崩裂直接修復后的固定，效果滿意。

3.2手術適應證 腰椎弓崩裂的直接修復固定必須嚴格把握適應證。其中年齡被認為是影響預后的重要因素之一，因為年長者峽部骨折處存在硬化、血供不足等情況，手術后愈合率低。其次，要求手術節(jié)段鄰近椎間盤必須完好，故主張術前椎間盤造影，我們認為術前椎間盤造影并非必需，CT、MRI檢查即可確定，一般選擇病例標準是椎間盤高度不低于正常的2/3。雖然錢忠來等[7]曾報告一組病例，范圍擴大到青壯年Ⅱ度以內(nèi)的腰椎滑脫且椎間盤無明顯退變者，但趙劍等[1]不建議因此擴大適應證，尤其是已經(jīng)出現(xiàn)椎間盤退變、椎體滑脫等情況，我們同意后者的觀點。本組患者平均年齡23歲。指證限于有下腰痛而無神經(jīng)根壓迫癥狀、椎間隙高度基本正常、無椎體間滑移，尤其是經(jīng)嚴格保守治療確實無效。手術后通過MRI、CT等檢查進一步評價椎間盤及鄰近椎體的應力變化，可以對該術式做出科學、客觀的評價。

3.3鉤釘系統(tǒng)固定的生物力學機制 Wilke等[8]使用小牛脊柱標本進行內(nèi)固定系統(tǒng)性能比較研究，重點觀察脊柱椎間活動度方面，試驗結果表明，L4椎弓峽部截斷后，脊柱的穩(wěn)定性破壞主要是屈伸、旋轉(zhuǎn)時椎間活動范圍增大。同時顯示在抗旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)方面，鉤釘法與Buck釘、改良Scott法相比差異雖無統(tǒng)計學意義，說明完整的小關節(jié)、橫突及椎間盤結構有足夠的抗側彎能力。本方法可使腰椎穩(wěn)定性得到有效的恢復，表現(xiàn)在L4，5椎體間的運動角度接近正常，說明通過三柱固定并利用器械間的鎖定聯(lián)接提高了脊柱的穩(wěn)定性。

3.3本手術方法的優(yōu)點 首先，有足夠的固定強度，利于術后早期恢復活動。其次，操作相對簡便，術中僅需要標準的椎弓根釘技術。三是植骨不受器械限制，植骨量足，釘鉤間加壓使峽部斷端與骨塊間緊密嵌合，減小骨間的微動，利于融合，提高了脊柱的穩(wěn)定性。

[1] 趙劍,劉侍德 ,王友華,等.青年性腰椎弓崩裂直接修復后鉤釘固定的生物力學實驗與臨床應用研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(5):348-350.

[2] 高景春,宓士軍,劉長林.椎體成形術治療急性崩裂性胸腰椎骨折[J],中國骨傷,2008,21(1):7.

[3] Dai LY,Jia LS,Yuan W,et al.Direct repair of defect in lumbar spondylolysis andmild spondylolisthesisby bone grafting,with or without facet joint fusion.EurSpine[J],2001,10: 78-83.

[4] DebnathUK,Freeman BJC,Gregory P,et al. Clinical outcome and return to sport after the surgical treatment of spondylolysis in young athletes.J Bone JointSurg (Br),2003,85:244-249.

[5] Nicol RO, Scott JH. Lytic spondylolysis: repair by wiring. Spine,1986,11:1027-1030.

[6] Salib RM,PettneKA. Modified repair of a defect in spondylolysis or minimal spondylolisthesis by pedical screw, segmental wire fixation and bone grafting[J].Spine,1993,18:440-443.

[7] 錢忠來,唐天駟,楊惠林,等.單椎體復位固定系統(tǒng)治療腰椎峽部崩裂及滑脫的相關基礎研究與遠期臨床療效[J].中華骨科雜志,2001, 21: 666-669.

[8] Wilke HJ, Krischak S, Claes L. Biomechanical comparison of calf and human spines[J]. Jorthop Res,1996,14:500-503.