陳 峰 趙永偉 劉志峰 劉義東 梅如冰

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院泌尿外科,山東 泰安 271000)

2006年2月～2010年8月，我院行經(jīng)皮腎鏡替代腹腔鏡一孔法精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)180例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組180例患者，年齡17～42 歲，平均30歲。左側(cè)精索靜脈曲張116例，雙側(cè)64例。以陰囊墜脹不適為主要癥狀就診者122例，婚后不育者58例。均排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外腔麻醉，患者取平臥位，頭低腳高20°，向非手術(shù)側(cè)傾斜15°。于臍緣下弧形切開皮膚10 mm，穿入Veress 氣腹針，注入CO2氣體建立氣腹，氣腹壓力維持在12～15 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，自此切口置入10mm Trocar，放入國產(chǎn)好克牌經(jīng)皮腎鏡。將7號絲線線頭置入Veress氣腹針針芯的側(cè)孔內(nèi)，在內(nèi)鏡監(jiān)視下，于患側(cè)腹壁臍與髂前上棘連線距髂前上棘約3cm處刺入氣腹針，將絲線在穿刺針外面隨穿刺針進入腹腔，線尾留在體外。拔出氣腹針針芯，從氣腹針內(nèi)置入F5電灼棒。通過經(jīng)皮腎鏡操作通道置入硬性抓鉗。在內(nèi)環(huán)上方約2 cm處用抓鉗提起精索血管表面的側(cè)腹膜，用電灼棒將其切開2～3 cm，順精索血管走形上下游離精索動靜脈2 cm。撤出電灼棒，重新置入氣腹針針芯，用氣腹針從精索血管外后方將其挑起，用抓鉗將7號絲線從精索血管下方穿過，腹腔內(nèi)打結(jié)，分別于近心端、遠心端各結(jié)扎一道，置入剪刀剪線。打結(jié)時留在體外的線尾作牽拉對抗。如為雙側(cè)同法處理對側(cè)。觀察無出血后，放出CO2氣體，拔除套管針，臍下切口0 號可吸收線縫合腹膜及肌層1 針，皮下橫“U”字型縫合1 針，創(chuàng)可貼粘貼皮膚。氣腹針穿刺孔無需縫合，只用創(chuàng)可貼粘合。

2 結(jié) 果

180例手術(shù)均獲成功，無并發(fā)癥發(fā)生。單側(cè)平均手術(shù)時間(14.3 ± 5.9)min，雙側(cè)平均手術(shù)時間(24.6 ± 8.7)min，術(shù)后平均住院時間(2.8±1.2)d。隨訪6～12個月，平均10個月，所有患者癥狀明顯減輕或消失，不育者精液質(zhì)量較術(shù)前顯著改善，未見復(fù)發(fā)和睪丸萎縮。

3 討 論

原發(fā)性精索靜脈曲張發(fā)病率為10%～15%，精索靜脈曲張除造成陰囊部位不適外，在青年常成為不育癥原因之一，故一般主張手術(shù)治療。腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有方法簡單、損傷小、效果確切等優(yōu)點，得到廣泛推廣。多數(shù)醫(yī)院采用三孔法，亦有少數(shù)醫(yī)院采用二孔法，手術(shù)效果相近。本組病例采用經(jīng)皮腎鏡替代腹腔鏡一孔法精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，較前兩種方法有以下優(yōu)點：(1)對患者的創(chuàng)傷更小，僅有一個1cm的切口，且在臍孔內(nèi)，隱蔽性好，氣腹針穿刺處術(shù)后不留任何瘢痕，更具有美容效果；(2)7號絲線雙重結(jié)扎靜脈牢固、經(jīng)濟，避免了鈦夾夾閉引起的金屬異物殘留、夾閉不全、鈦夾脫落、游走等缺點；(3)由于術(shù)中可以應(yīng)用電灼棒，一方面切開側(cè)腹膜及游離精索血管時不會造成出血，另一方面若腸管與內(nèi)環(huán)口處輕度粘連，可以進行分離。張魁等[1]也曾報道使用一孔法治療精索靜脈曲張，但其操作難度較大，對術(shù)者的要求較高。本術(shù)式克服了上述缺點，較易推廣。

目前雙側(cè)精索靜脈曲張主張首選腹腔鏡手術(shù)，但對于單側(cè)采用腹腔鏡還是小切口腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)尚有爭議。蔣志強等[2]認為腹腔鏡手術(shù)需要全身麻醉，費用較高，且有發(fā)生腹腔內(nèi)并發(fā)癥的可能，建議首選后者。本組均采用硬膜外麻醉，住院時間較開放手術(shù)短，總費用增加不多，無并發(fā)癥發(fā)生。我們認為對于單側(cè)單側(cè)精索靜脈曲張本術(shù)式較小切口腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)更有優(yōu)勢。

對于本術(shù)式我們有以下幾點體會。(1)氣腹針穿刺點一般選在臍與髂前上棘連線距髂前上棘約3 cm處，這樣一方面氣腹針與精索血管成一定角度，方便將精索血管從外后方挑起，另一方面不會損傷腹壁下動靜脈。由于氣腹針長度為10cm，對于腹壁較厚的患者，穿刺時應(yīng)在內(nèi)鏡監(jiān)視下調(diào)整穿刺位置，以利于術(shù)中操作為原則。(2)留在體外的絲線要足夠長，我們一般采用7號線圈，這樣可以根據(jù)需要調(diào)節(jié)腹腔內(nèi)線的長度、可打多個結(jié)、避免二次腹腔內(nèi)送線。(3)術(shù)中我們將精索動靜脈一起結(jié)扎，這樣不但防止分離精索動脈時出血，而且不會漏扎圍繞動脈的細小靜脈。由于睪丸血供除睪丸動脈外，尚有腹壁下動脈分出的提睪肌動脈和髂內(nèi)動脈分出的輸精管動脈，并且相互廣泛交通，單純結(jié)扎睪丸動脈不會影響睪丸的血供， 因而無需刻意保護睪丸動脈[1]。本組術(shù)后隨訪未見患側(cè)睪丸萎縮，精液質(zhì)量亦未見下降。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡替代腹腔鏡一孔法精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、更體現(xiàn)了腹腔鏡美容微創(chuàng)的優(yōu)點、療效可靠，有推廣價值。

[1] 張魁,鄧小楓,王克成,等.一孔法腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎42例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2002,7(3):159-160.

[2] 蔣志強,蔣先鎮(zhèn),曾青,等.精索靜脈曲張手術(shù)方式的選擇[J]. 中國男科學(xué)雜志,2005,19 (4):44-51.

[3] 蔣志強,曾青,鐘狂飚,等.腹腔鏡和開放手術(shù)行精索靜脈曲張腹腔后高位結(jié)扎的對比[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(6):31-32.