陳瑞萍 郝美玲

(1,泗水縣中冊(cè)醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 273200，2,泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

腸套疊是小兒常見(jiàn)急腹癥之一[1]，在我國(guó)發(fā)病率較高，是嬰兒腸梗阻的主要原因，由部分近端腸管套入臨近遠(yuǎn)端腸管所致。由于腸管相互套入，腸系膜血管受壓，腸管發(fā)生供血障礙而導(dǎo)致腸壁水腫、淤血及壞死，甚至可以發(fā)生穿孔、休克及死亡[2]。臨床上以1歲之內(nèi)的肥胖兒多見(jiàn)，偶見(jiàn)于大齡兒童、成人或新生兒。男孩發(fā)病率高于女孩，男女之比為1.5～3：1[3]。本資料收集分析了39例對(duì)于常規(guī)空氣灌腸難以整復(fù)的腸套疊，采取手法按摩輔助空氣灌腸整復(fù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理配合要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 39例小兒腸套疊中，男25例，女14例。年齡2月～21月，平均8.8個(gè)月。發(fā)病時(shí)間1～24 h 21例，>24 h 33例，出現(xiàn)血便25例。發(fā)病前有腹瀉癥狀的31例。

1.2臨床表現(xiàn) 入院時(shí)腹部觸及明顯臘腸樣腫塊32例，經(jīng)彩超檢查診斷38例。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、血便；1例彩超檢查未發(fā)現(xiàn)腸管同心圓樣表現(xiàn)，經(jīng)診斷性空氣灌腸確診。

1.3治療 入院后均給予溫鹽水清潔灌腸，并按0.01mg/kg肌注阿托品后進(jìn)行空氣灌腸。方法為肛門(mén)插入Foley管，球囊內(nèi)充氣固定，自動(dòng)控制壓力結(jié)腸注氣機(jī)給予空氣灌腸?？諝鈮毫?～10kPa(80～100cmH2O)。注氣方式可選用脈沖或直接注氣。對(duì)于加大壓力套疊腫塊不能完全消失者，排氣后給予7～8 kPa壓力并維持，小兒外科醫(yī)師輕柔、緩慢用力按摩腹部，尤其是套疊位置。適時(shí)透視檢查整復(fù)情況，沒(méi)有整復(fù)的再次加大壓力沖擊(壓力<12kPa)。

2 結(jié) 果

39例患兒，經(jīng)空氣灌腸后小壓力下手法按摩直接整復(fù)腸套疊22例，手法按摩后再次加壓空氣灌腸整復(fù)腸套疊11例，上述方法反復(fù)操作2～3次成功整復(fù)腸套疊2例，共計(jì)35例。隨訪未出現(xiàn)復(fù)套。經(jīng)上述方法未成功整復(fù)4例，均接受手術(shù)，術(shù)中證實(shí)回回結(jié)型復(fù)雜腸套3例，回結(jié)型腸套1例，腸管水腫明顯，色暗紫，整復(fù)后觀察腸管顏色均漸回復(fù)正常，經(jīng)家長(zhǎng)同意均行闌尾切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，進(jìn)食、大便正常，未出現(xiàn)復(fù)套。

3 護(hù)理配合

3.1心理支持的配合 因腸套疊患兒多系急診入院，家長(zhǎng)均存在不同程度的焦慮、擔(dān)心、甚至恐懼，應(yīng)盡快用通俗的語(yǔ)言向患兒家長(zhǎng)解釋腸套疊的病情轉(zhuǎn)歸以及將要采取的治療措施，使家長(zhǎng)既認(rèn)識(shí)到病情的嚴(yán)重性，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信任從而有效地配合診療，爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)早期進(jìn)行空氣灌腸治療[4]。

3.2整復(fù)前物品、器械的準(zhǔn)備 ①?gòu)?fù)位前遵醫(yī)囑給小兒肌注適量的鎮(zhèn)靜劑和解痙劑，備用氧氣袋及有關(guān)急救用品，常規(guī)用物包括16號(hào)～18號(hào)Foley’s球囊導(dǎo)尿管；②準(zhǔn)備好搶救設(shè)備(如氣管插管、呼吸囊、便攜式監(jiān)護(hù)儀等)，在灌腸治療前攜帶至放射科；③對(duì)于腹脹或脫水情況比較嚴(yán)重的患兒，應(yīng)在灌腸前建立有效的靜脈通道；④密切觀察腹部體征，如果有呼吸加快、脈速、面色蒼白、腹脹和腹肌緊張應(yīng)高度懷疑腸穿孔，應(yīng)迅速通知醫(yī)生，同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，并提前通知手術(shù)室，備行緊急手術(shù)。

3.3復(fù)位中配合 ①進(jìn)入放射科后，擺放好輸液架、搶救藥品、氧氣袋等，以備搶救時(shí)獲取便捷。連接便攜式監(jiān)護(hù)儀。開(kāi)啟自動(dòng)控制壓力結(jié)腸注氣機(jī)，調(diào)試壓力。②患兒側(cè)臥位，插入16號(hào)～18號(hào)Foley’s球囊導(dǎo)尿管，球囊注氣10～15ml，連接注氣機(jī)，緩慢注氣。護(hù)士在操作過(guò)程中應(yīng)注意觀察監(jiān)護(hù)儀顯示的BP、P、SpO2以及患兒的腹部張力、面色、哭聲等，了解患兒呼吸的頻率和深淺度，必要時(shí)給患兒吸氧。個(gè)別患兒出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)使其頭偏向一側(cè)，清除呼吸道嘔吐物，防止窒息。③對(duì)于首次灌腸未成功的患兒，應(yīng)積極做好第2次灌腸的準(zhǔn)備。首先應(yīng)向家屬解釋反復(fù)間斷灌腸的原因和必要性，緩解家屬焦慮的心情。再次調(diào)整注氣機(jī)壓力。并在輸液中加入山莨菪堿(1mg/kg)，解除平滑肌痙攣，改善微循環(huán)，以利下一次灌腸復(fù)位成功[5]。

3.4復(fù)位后護(hù)理配合

3.4.1生命體征的觀察 密切觀察患者的神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫及SpO2的變化，同時(shí)觀察患者的口唇、甲床、耳廓有無(wú)發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)，術(shù)后常規(guī)給予低流量氧氣吸入(2～3L/min)。

3.4.2呼吸道管理 ①評(píng)估呼吸形態(tài)及呼吸道分泌物；②保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物；③將患兒頭偏向一側(cè)，防止誤吸嘔吐物引起窒息。

3.4.3飲食管理 復(fù)位后禁食的患兒，根據(jù)腸蠕動(dòng)恢復(fù)的情況，適時(shí)、適量口服葡萄糖水。當(dāng)有大便排出，則提示腸功能恢復(fù)，可從流質(zhì)逐漸過(guò)渡到正常飲食。

3.4.4手術(shù)后患兒的液體管理 本組4例中轉(zhuǎn)手術(shù)的患兒由于長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水、手術(shù)創(chuàng)傷，均存在水、電解質(zhì)缺乏，因此液體療法至關(guān)重要。①總量控制：計(jì)算患兒每日出入量，根據(jù)患兒體重、引流量、尿量等，計(jì)算累計(jì)丟失量、生理需要量、繼續(xù)丟失量，決定每日輸液量；②速度控制：依據(jù)先快后慢的原則，用輸液泵調(diào)節(jié)滴速，根據(jù)尿量調(diào)節(jié)入量。③合理安排輸液順序，急需先補(bǔ)，先鹽后糖，先晶后膠，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，嚴(yán)格掌握補(bǔ)鉀的濃度和速度。隨時(shí)檢查生化指標(biāo)。④嚴(yán)格掌握輸液輸血的原則及注意事項(xiàng)，嚴(yán)密觀察其療效及不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)(TPN)及時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀況[5]。

3.4.5護(hù)理配合應(yīng)注意的相關(guān)問(wèn)題[6]：①對(duì)于病程大于48 h，全身情況較差，已出現(xiàn)明顯中毒癥狀及腹膜刺激征者，應(yīng)禁用此療法，或只用較小壓力(8-10 kPa)行診斷性空氣灌腸，通知手術(shù)室中轉(zhuǎn)手術(shù)。②注氣后，發(fā)現(xiàn)套疊陰影較大，注氣—放氣應(yīng)采用 “緩慢、間歇性”的原則進(jìn)行，同時(shí)采用本組的整復(fù)方法。要注意已退縮的腸管仍處于缺血、水腫狀態(tài)，脆性大，易發(fā)生破裂。③準(zhǔn)備好氧氣、吸痰器、氣管插管，以備患者出現(xiàn)嘔吐、誤吸、窒息時(shí)搶救用。④空氣灌腸整復(fù)過(guò)程中，如出現(xiàn)腹腔內(nèi)原有腫塊陰影突然模糊或消失，并出現(xiàn)明顯腹脹，應(yīng)考慮已發(fā)生腸穿孔，在局部皮膚消毒后，立即用粗針頭在臍與劍突連線之間行穿刺排氣術(shù)[7]，以使患者呼吸循環(huán)得到及時(shí)改善，并立即護(hù)送手術(shù)室進(jìn)行剖腹探查手術(shù)。

總之，護(hù)士業(yè)務(wù)精湛，有良好的心理素質(zhì)，從容應(yīng)對(duì)，配合中力求準(zhǔn)、穩(wěn)、輕、快，始終保持操作臺(tái)整潔、有序是取得良好治療效果的關(guān)鍵。

[1] 施誠(chéng)仁.新生兒外科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)普及出版社,2002:556.

[2] 程 廣. 嬰幼兒急性腸套疊X線空氣灌腸整復(fù)價(jià)值探討[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2009, 20 (8):122-123.

[3] 王桂茹.非透視下空氣灌腸治療小兒腸套疊附204例報(bào)告.中華小兒外科雜志,1985,6(2):97.

[4] 史雯嘉,湯紹濤, 延時(shí)再次空氣灌腸治療小兒急性腸套疊的護(hù)理[J]. 護(hù)理研究,2009,23(8):2024-2005.

[5] 何偉華. 小兒腸套疊術(shù)后的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(16):87,92.

[6] 董英超歐，陽(yáng)可勛.654-2 在空氣灌腸復(fù)位術(shù)治療小兒腸套疊中的體會(huì)(附168例分析).國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2009,15(19):43-44.

[7] 佘亞雄.小兒外科學(xué)(上冊(cè))[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社, 1979∶415-426.