孔祥建

(兗礦集團(tuán)總醫(yī)院消化內(nèi)科， 山東 鄒城 273500)

近20年來，手術(shù)切除一直是原發(fā)性肝癌治療的主要手段，傳統(tǒng)術(shù)式因其創(chuàng)傷大、病人情況差、術(shù)后易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用受到較大的限制。近年來，具有創(chuàng)新和治療意義的微創(chuàng)技術(shù)--射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation ，RFA)成為新的治療熱點(diǎn)并取得較好療效[1-3]，我院自2006年8月至2009年8月采用B超引導(dǎo)下RFA治療肝癌32例，取得了較為滿意的效果，提高了病人的生活質(zhì)量，延長了病人的生存期。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1一般資料 本組共32例，其中男28例，女4例；年齡46～71歲，平均56.6歲。有乙型肝炎病史，HBsAg陽性22例，占68%；丙型肝炎病史，2例，占6%；腫瘤直徑3.5～10.8 cm ,平均5.6 cm；腫瘤直徑≤5.0 cm 20例；≥5.0 cm12例；合并肝硬化19例；甲胎蛋白(AFP)陽性者18例；腫瘤位于左肝者6例, 右肝者16例，雙肝者10例；肝功能Child-Pugh分級：A級10例；B級18例；C級4例；術(shù)前肝穿活檢證實(shí)為肝癌者18例。全部病例均經(jīng)B超和∕或CT檢查確診斷為原發(fā)性肝癌，符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；有20例術(shù)前向腫瘤內(nèi)注射生理鹽水。所有病例均是因患者高齡,心、肺功能障礙,腫瘤大小、位置等不適于手術(shù)治療者。

1.2器械 (1) 射頻治療儀為美國RADIONICS公司生產(chǎn)的冷循環(huán)射頻消融治療儀,最大輸出功率200 W，頻率480 kHz，冷循環(huán)射頻脈沖發(fā)送方式。(2)治療針為內(nèi)帶冷循環(huán)17 G的電極針,分單束和集束兩種。(3)B超為荷蘭產(chǎn)PHILIPS公司7500型彩色超聲。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食6小時(shí)，治療前常規(guī)肌注度冷丁50-100mg，非那根50 mg，必要時(shí)肌注安定10mg。

1.4方法 ①病人平臥于手術(shù)臺上，首先用B超檢查明確腫瘤位置，觀察腫瘤的部位、回聲、邊界、包膜及與周圍組織的關(guān)系，準(zhǔn)確測量病灶的大小，在所確定的治療區(qū)域，通過彩超觀察其內(nèi)的血流分布，結(jié)合CT檢查結(jié)果，確定穿刺路線，避免針道上經(jīng)過大血管、膽管和重要臟器，以龍膽紫標(biāo)明皮膚穿刺點(diǎn)。②本組病例，肝左葉腫瘤一般選擇劍突下方左右肋緣下進(jìn)針；肝右前葉腫瘤選擇腋前線或與腫瘤位置相近的[7，8，9]肋間進(jìn)針；肝右后葉腫瘤選擇右后部肋緣下進(jìn)針。③在穿刺點(diǎn)，先局部皮膚消毒，后采用2%利多卡因局部浸潤麻醉，在患者大腿后側(cè)粘貼耦合電極，超聲引導(dǎo)下以BARD肝活檢針穿刺取標(biāo)本后，沿超聲確定的進(jìn)針入路將17G集束針插至治療靶區(qū)，依次開啟冷循環(huán)泵及射頻治療儀，循環(huán)泵流量>80 mL/min，治療時(shí)間8-12 min/次。治療時(shí)腫瘤靶區(qū)溫度升至65 ℃以上，從而達(dá)到毀損腫瘤細(xì)胞的目的。④治療完畢調(diào)節(jié)輸出功率使集束針溫度達(dá)到90-99 ℃，持續(xù)5-10 s，以使針道炭化，起到止血以及防止癌細(xì)胞隨針道轉(zhuǎn)移或種植的目的。⑤可根據(jù)患者腫瘤的大小、數(shù)目以及病人對治療的耐受程度采用多部位、多層次RFA治療。本組病例具體布針方法參照文獻(xiàn)[10]。

1.5術(shù)后處理 術(shù)后用碘伏消毒，無菌紗布包扎，手術(shù)區(qū)域腹帶加壓包扎，將病人送回病房，給予保肝、止痛、消炎和補(bǔ)液治療，12小時(shí)內(nèi)密切觀察生命體征的變化，重點(diǎn)觀察有無肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、內(nèi)出血等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1結(jié)果 本組32例中有81%(26∕32)患者術(shù)后臨床癥狀明顯改善，營養(yǎng)狀況均有明顯進(jìn)步；61%(11∕18)的AFP值下降；術(shù)后1M 78%(25∕32)的腫瘤體積縮小40%～50%；術(shù)后2M，31%(10∕32)瘤體縮小50%～60%；治療后腫瘤壞死情況見圖1、2。

2.2并發(fā)癥 本組無嚴(yán)重并發(fā)癥，無射頻治療死亡病例。主要并發(fā)癥有術(shù)后發(fā)熱24例，肝區(qū)疼痛6例，右側(cè)胸腔積液2例。發(fā)熱一般在38．5℃以下，有2例達(dá)39℃以上，持續(xù)時(shí)間3～5d。

3 討 論

3.1RFA治療肝癌的原理

肝癌細(xì)胞比正常細(xì)胞耐熱性差，42 ℃就可破壞肝癌細(xì)胞的DNA使其死亡。RFA治療時(shí)，電極發(fā)出波長為460 kHz的電磁波，激發(fā)組織細(xì)胞進(jìn)行等離子震蕩，離子相互碰撞產(chǎn)生80-100 ℃的高溫，使電極周圍組織產(chǎn)生一個(gè)邊界清楚的球形壞死區(qū)，此區(qū)腫瘤組織脫水、凝固性壞死，腫瘤血管被破壞，防止腫瘤轉(zhuǎn)移[4]。肝癌多合并肝硬化，纖維組織含量增加，可減少熱量向腫瘤周圍的傳導(dǎo)，稱之為“烤箱效應(yīng)”[5]，亦可加快腫瘤細(xì)胞壞死。研究發(fā)現(xiàn)外周血AFP mRNA 的表達(dá)對評估有無肝癌細(xì)胞血行播散有重要價(jià)值，RFA 治療后外周血AFP mRNA變化與集束電極覆蓋的范圍有關(guān)[6]。研究認(rèn)為，腫瘤的高溫?zé)岑煟粌H使腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，而且改變了腫瘤細(xì)胞抗原決定簇的空間構(gòu)象，出現(xiàn)新的抗原性[7]，腫瘤細(xì)胞受熱后可合成具有抗原遞呈作用和激發(fā)抗腫瘤特異性CD8+ T細(xì)胞反應(yīng)的熱休克蛋白(hot shock protein,HSP)，特別是HSP70的表達(dá)明顯增多，使腫瘤特異抗原遞呈作用增強(qiáng)，刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生抗腫瘤特異免疫[8]。研究證實(shí)RFA治療后外周血中CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD4+/CD8+比值顯著升高，CD8+細(xì)胞明顯下降，故RFA治療后機(jī)體細(xì)胞免疫功能和抗腫瘤能力均有明顯增強(qiáng)[9]。

3.2RFA治療肝癌的療效

近年來，RFA作為一種安全、微創(chuàng)治療肝癌方法,其療效已得到充分肯定[1-3]。隨著射頻設(shè)備及治療技術(shù)的不斷進(jìn)步,包括采用注射鹽水、集束針和以數(shù)學(xué)球體覆蓋公式設(shè)計(jì)治療方案[10]等,有效熱凝治療范圍能擴(kuò)大至約7.0 cm。有報(bào)道[11]RFA對直徑≤5 cm的肝癌結(jié)節(jié)完全滅活率可達(dá)到70～90%。Boris等[12]報(bào)道了RFA治療小肝癌的效果,結(jié)果顯示腫瘤完全壞死率高達(dá)95%。楊薇等[10]提出，滅活較大的腫瘤，需根據(jù)數(shù)學(xué)球體覆蓋原理立體定位多點(diǎn)重疊布針，方能達(dá)到較徹底滅活腫瘤的效果。在治療大肝癌及多發(fā)病灶時(shí)，為避免消融時(shí)產(chǎn)生的蒸汽影響病灶的定位，可在B超下選不同方向或不同位置插入3～6根電極針，每2根電極針的毀損容積重疊約30%～50%，設(shè)計(jì)其毀損范圍涵蓋整個(gè)病灶及周圍0.5～1 cm 的癌旁組織[13]。Livraghi等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在給定總的射頻電流時(shí)，空間每一點(diǎn)的能量分布取決于局部的導(dǎo)電性，RFA治療前向組織內(nèi)注射生理鹽水，可提高局部組織的導(dǎo)電性，加速組織凝固并增大毀損范圍，能夠提高RFA的療效。本組病例有20例術(shù)前向腫瘤內(nèi)注射生理鹽水，取得了較好的效果，特別對小肝癌，效果更明顯。

3.3RFA的優(yōu)點(diǎn)、適應(yīng)證和禁忌證

RFA優(yōu)點(diǎn)有：①定位準(zhǔn)確；②微創(chuàng)、不需手術(shù)；③安全可靠，無嚴(yán)重并發(fā)癥；④療程短、見效快。對肝癌直徑<5cm以內(nèi)者，只需8～12min一次射頻治療。據(jù)本組經(jīng)驗(yàn)，RFA適應(yīng)證為：①患者不愿手術(shù)的小肝癌；②各種原因不能手術(shù)的原發(fā)性肝癌；③轉(zhuǎn)移性或術(shù)后復(fù)發(fā)性肝癌；④年老體弱不宜手術(shù)治療的肝癌。 RFA禁忌證為：重度黃疸、腹水者；嚴(yán)重肝腎功能損害；彌漫性肝癌。但無論如何，都必須遵循個(gè)體化原則，根據(jù)病人的病期、病情、身體狀況做出治療決定。

3.4RFA治療肝癌的并發(fā)癥和處理

本組患者的并發(fā)癥：①術(shù)后發(fā)熱 本組發(fā)熱超過3d者24例，占75%，一般在38．5℃以下，少數(shù)可達(dá)39℃以上，持續(xù)時(shí)間3～5d。主要為吸收熱，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素3～7d，多數(shù)患者體溫1周內(nèi)可降至正常。②術(shù)后肝區(qū)疼痛 有6例患者由于腫瘤病灶位置淺表，射頻能量發(fā)射時(shí)影響壁層腹膜，術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸時(shí)疼痛，約2周左右癥狀自行痊愈。③右側(cè)胸腔積液 有2例患者病灶位于膈頂，術(shù)后發(fā)生右側(cè)胸腔反應(yīng)性積液，對癥治療后約2周左右自行吸收。

3.5射頻治療肝癌不徹底的原因

分析有以下幾個(gè)方面：①腫瘤較大：目前射頻電極單次熱凝最大有效范圍直徑約為5cm。對于<5 cm，尤其≤3cm的小肝癌，單次熱凝可能使腫瘤完全壞死，達(dá)到根治的治療效果。但對于>5cm的肝癌，盡管可以通過多次熱凝使腫瘤壞死，但是由于腫瘤形態(tài)的不規(guī)則，而在三維上極容易出現(xiàn)熱凝的漏空，導(dǎo)致腫瘤熱凝壞死不完全。②位置不當(dāng)：腫瘤靠近膽囊、肝門、由于這些部位與周圍的空腔臟器及其重要結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密，為避免損傷，無法遵從消融范圍應(yīng)覆蓋腫瘤外1cm肝組織的原則，不得不采取保護(hù)性的不徹底消融治療。③臨近大血管：由于血流冷卻效應(yīng)影像熱凝范圍，難以達(dá)到完全壞死。術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)靠近大血管的瘤灶仍有小塊存活。④升溫速度和維持時(shí)間：肝癌的局部溫度直接影響毀損腫瘤組織效果，局部高溫治療過程始終存在加熱和散熱這一矛盾。⑤監(jiān)控不準(zhǔn)確：如術(shù)中隨著氣泡的產(chǎn)生，治療區(qū)域在聲像圖上表現(xiàn)為高回聲，模糊了腫瘤輪廓，不能區(qū)分腫瘤與正常組織的界限，給重新定位帶來困難，難以達(dá)到對腫瘤的完全毀損。

總之，采用RFA治療原發(fā)性肝癌具有明顯的臨床療效，是一種新的安全、有效、微創(chuàng)的方法，且并發(fā)癥少，提高了病人的生活質(zhì)量并延長患者生存期。

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