韓煥美 唐先格

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液透析室，山東 泰安 27100)

建立一個(gè)良好的體外血液循環(huán)通路是維持血液透析順利進(jìn)行的有效途徑。鎖骨下靜脈置管操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，血流量充足，特別適合中毒和尿毒癥需要緊急血液透析的病人，也為慢性腎功能不全者內(nèi)瘺成熟使用前提供臨時(shí)通路，還可用于年老體弱、血管條件差、自身無(wú)法行內(nèi)瘺手術(shù)的患者。鎖骨下靜脈置管作為靜脈營(yíng)養(yǎng)、給藥、補(bǔ)液、血液凈化、血液流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)廣泛應(yīng)用于臨床。2006年1月～2010年01月，我們通過(guò)對(duì)68例采用鎖骨下靜脈置管行血液透析治療患者的精心護(hù)理，發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并制定出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下:

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本組68例，男28例，女40例，18～72歲，平均56歲。其中急性腎衰5例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒20例，慢性腎衰急性發(fā)作43例。66例為右側(cè)鎖骨下靜脈置管，2例為左側(cè)鎖骨下靜脈置,管置管時(shí)間3～87天。

1.2 方 法

鎖骨下靜脈穿刺采用鎖骨下進(jìn)路法，患者去枕平臥，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，目的以減少胸腔內(nèi)負(fù)壓，避免意外空氣進(jìn)入的危險(xiǎn)。穿刺者置于患者右側(cè)或左側(cè)，洗手，戴口罩、帽子。常規(guī)消毒，鋪洞巾，局麻，以鎖骨內(nèi)1/3處距鎖骨下緣1.0～1.5 cm處為穿刺點(diǎn)。穿刺針接上5 ml的肝素鹽水注射器，穿刺針與皮膚呈15度～45度角進(jìn)針，并逐漸向左、后、上推進(jìn)，當(dāng)刺入6～10cm有穿透感時(shí)，停止進(jìn)針，然后緩慢進(jìn)退針邊回抽，如見(jiàn)有暗紅色血液回流且抽吸順利說(shuō)明已進(jìn)入鎖骨下靜脈，拔掉注射器，迅速置入導(dǎo)絲，然后拔出穿刺針頭，用手術(shù)刀片切開(kāi)進(jìn)針處皮膚約2 mm，經(jīng)擴(kuò)張器擴(kuò)張后置入導(dǎo)管，導(dǎo)管的長(zhǎng)度以進(jìn)針點(diǎn)到第二肋間水平的長(zhǎng)度為宜(約13～15 cm)。注入肝素鹽水于導(dǎo)管各腔中，用絲線將導(dǎo)管固定于皮膚上，消毒穿刺點(diǎn)并用敷貼(9×15 cm)固定。

2 結(jié) 果

本組68例患者鎖骨下靜脈置管均一次成功，血流量200～300 ml/min，流速穩(wěn)定。使用過(guò)程中感染3例，導(dǎo)管堵塞10例，管周滲血4例，導(dǎo)管脫出2例。

3 常見(jiàn)問(wèn)題

3.1 感 染

感染是鎖骨下靜脈置管最主要的危險(xiǎn)因素。有研究證明：48%～73%血液透析患者的菌血癥是因?yàn)檠芡犯腥径T發(fā)，其中主要是深靜脈留置導(dǎo)管感染[1]。因護(hù)理不當(dāng)、未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、未及時(shí)更換敷料及肝素帽、導(dǎo)管與皮膚接觸消毒不徹底引起感染。(1)局部感染：表現(xiàn)為導(dǎo)管口周?chē)つw發(fā)紅，腫脹，疼痛，結(jié)痂及有膿性分泌物，插管時(shí)，導(dǎo)管被皮膚病原體污染是引起導(dǎo)管相關(guān)感染已確定的危險(xiǎn)因素[1]。(2)隧道感染：表現(xiàn)為皮下隧道腫脹，擠壓隧道有膿性分泌物流出。(3)全身感染：表現(xiàn)為體溫升高、寒顫，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生敗血癥。

3.2 導(dǎo)管堵管

導(dǎo)管堵塞是置管中又一重要問(wèn)題，表現(xiàn)為抽吸導(dǎo)管回血不通暢，或透析接管后血流量不足。堵管的原因很多，若突然堵管，則是血凝塊堵塞官腔，主要是非正壓封管，導(dǎo)致血液返流;封管后患者過(guò)度活動(dòng)或局部肢體受壓引起靜脈壓力過(guò)高，血液返流，血液凝固堵塞管腔[2]；肝素封管液濃度配制不合適；隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管內(nèi)壁的沉積物逐漸增多，最終也會(huì)導(dǎo)致堵管[3]

3.3 管周滲血

多見(jiàn)于穿刺后1～24h。常見(jiàn)原因有患者的凝血機(jī)制異常；穿刺針較粗，局部損傷大；首次穿刺失敗，反復(fù)在同一位置穿刺；患者在穿刺后活動(dòng)過(guò)度。

3.4 導(dǎo)管脫出

導(dǎo)管脫出原因主要是導(dǎo)管固定不妥，如絲線固定導(dǎo)管不牢，有滑脫跡象；敷料潮濕粘貼不緊；患者穿脫衣服、睡覺(jué)、意識(shí)不清時(shí)意外拔出。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 做好患者的健康教育工作

留置導(dǎo)管前，將留置導(dǎo)管的目的、意義告訴患者及家屬，讓其了解靜脈留置導(dǎo)管的重要性，不僅避免重復(fù)穿刺血管帶來(lái)的疼痛，也為透析治療提供充足的血流量，以保證治療效果，為動(dòng)——靜脈內(nèi)瘺術(shù)的建立和成熟提供充足的時(shí)間，減輕患者的心理壓力，消除緊張情緒。

4.2 預(yù)防感染

(1)置管時(shí)須在手術(shù)室或清潔區(qū)域并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)則[4]，穿刺處徹底消毒，并用無(wú)菌敷料敷蓋；(2)透析前接管及透析后封管都要嚴(yán)格無(wú)菌操作，用0.5%的碘伏和75%的酒精消毒導(dǎo)管入口及周?chē)つw，不重復(fù)使用肝素帽；(3)透析結(jié)束后用無(wú)菌紗布包扎導(dǎo)管口；(4)盡量縮短置管時(shí)間；(5)如果有感染局部用抗生素軟膏涂抹或用抗生素加肝素封管，必要時(shí)拔管。

4.3 導(dǎo)管堵管

(1)檢查導(dǎo)管夾子是否打開(kāi)，適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置，防止導(dǎo)管側(cè)孔貼壁，導(dǎo)管是否打折，脫出； (2)透析結(jié)束時(shí)正確封管，先用20ml生理鹽水快速推進(jìn)，再用生理鹽水與肝素是1:1的封管液推進(jìn)2ml；(3)高凝狀態(tài)及透析間期長(zhǎng)者，加大肝素封管濃度，必要時(shí)用純肝素封管或全身應(yīng)用抗凝劑；(4)避免使用導(dǎo)管輸液及輸血，指導(dǎo)患者睡覺(jué)時(shí)盡量向?qū)?cè)臥位；(5)每?jī)芍芤淮斡媚蚣っ?10萬(wàn)u+5ml鹽水)封管以減少血栓形成的發(fā)生率；(6)一旦導(dǎo)管堵管經(jīng)及時(shí)容栓效果不佳時(shí)拔除導(dǎo)管。

4.4 管周滲血

(1)置管前了解患者的凝血機(jī)制；(2)置管者須熟練操做， 必要時(shí)采用超聲定位引導(dǎo)穿刺，以避免因解剖位置變異或血管畸形而穿刺失??；(3)選擇穿刺針粗細(xì)要適宜；(4)穿刺操作過(guò)程中如誤穿動(dòng)脈或血腫形成，按壓不得少于20分鐘；(5)局部血腫及滲血者建議術(shù)后當(dāng)天不透析或采取無(wú)肝素透析；(6)長(zhǎng)期置管者術(shù)后沙袋壓迫6—12小時(shí)，若仍有滲血，在排除噴射性出血后，可在穿刺點(diǎn)上環(huán)導(dǎo)管縫1針或沿隧道應(yīng)用明膠海綿填塞；(7)指導(dǎo)患者置管后避免劇烈活動(dòng)。

4.5 導(dǎo)管固定

(1)妥善固定導(dǎo)管，應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管的深度，置管時(shí)須用絲線牢固固定導(dǎo)管；(2)敷貼松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換，每次換敷貼時(shí)動(dòng)作要輕柔；(3)更換敷貼消毒時(shí)，須一手壓住導(dǎo)管，一手慢慢向心性揭開(kāi)敷貼[5]；(4)指導(dǎo)患者及家屬正確穿脫衣服或夜間睡覺(jué)時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管，對(duì)昏迷患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止躁動(dòng)時(shí)無(wú)意識(shí)將導(dǎo)管拔出。

5 討 論

鎖骨下靜脈管徑較粗，無(wú)靜脈瓣，導(dǎo)管順暢，成功率高，并發(fā)癥少，血流量能滿足透析需要。鎖骨下靜脈置管應(yīng)用廣，易于固定，保留時(shí)間長(zhǎng)，患者感覺(jué)舒適，不影響美觀[6]，對(duì)于水腫明顯、心肺功能差、需要端坐體位的患者適合選擇鎖骨下靜脈置管。鎖骨下靜脈置管后，要嚴(yán)格觀察穿刺周?chē)袩o(wú)滲血、滲液，定期消毒穿刺部位，預(yù)防感染。正確掌握封管技術(shù)，嚴(yán)防封管不當(dāng)造成凝血堵管、嚴(yán)防導(dǎo)管打折、脫出等問(wèn)題的發(fā)生，充分發(fā)揮鎖骨下靜脈導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用[7]。鎖骨下靜脈置管護(hù)理工作十分重要，護(hù)理得當(dāng)，可減少并發(fā)癥發(fā)生，減輕病人的痛苦，我們?cè)趯?shí)際工作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，密切觀察病情變化，采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，使問(wèn)題得到有效的解決。

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