瞿鴻義,李 升,李 國

(江蘇省興化市人民醫(yī)院腦外科,江蘇泰州,225700)

外側裂區(qū)損傷是指位于側裂周圍的腦挫裂傷,腦內(nèi)血腫以及該部位的血管損傷。多由對沖傷引起,也是常常引起小腦幕切跡疝的主要原因之一。由于該部位是大腦的重要功能區(qū),其治療一直倍受人們關注。我院自2004年1月至2008年12月收治的58例外側裂區(qū)患者,都在進行充分的減壓基礎之上,強調術中重要血管的保護,側裂池打開引流,術后的對癥處理,取得了明顯的效果?，F(xiàn)結合文獻對其進行分析。

1 資料與方法

本組共58例,男32例,女26例。年齡17～69歲,平均41.2歲。車禍傷39例,墜落傷3例,跌傷16例。

所有的患者都表現(xiàn)出顱內(nèi)高壓癥狀,意識障礙。術前GCS 3～5分11例,6～8分19例,9分以上28例,其中單側瞳孔散大12例,雙側瞳孔散大9例。

所有病例均以外側裂血管周圍的額顳葉挫裂傷,顱內(nèi)血腫及腦腫脹為主要表現(xiàn)。并于入院時作頭顱CT掃描檢查,其中腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫39例,硬膜下血腫37例,明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血43例,合并急性腦腫脹14例,合并對側硬膜外血腫5例,枕骨骨折23例。

本組患者根據(jù)血腫的部位、血腫量以及腦腫脹的輕重,分別行半冠狀開顱、擴大翼點開顱或標準大骨瓣開顱血腫、挫傷失活的腦組織清除或加以去骨瓣減壓術。側裂區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔積血明顯,則給予側裂池打開沖洗引流。若術中腦腫脹明顯,腦壓較高,給予側裂血管及皮層重要血管保護——血管隧道術。對于骨窗的要求,盡可能將翼顳窩骨板咬除,蝶骨嵴外側盡可能往深處咬除,達到顴弓水平,使得前中顱底相通,為側裂血管和腦組織徹底減壓,促進腦疝得以順利恢復。術后除控制顱內(nèi)壓、注意水電解質平衡外,同時給予抗血管痙攣治療,常規(guī)應用尼莫通。為了減少蛛網(wǎng)膜下腔出血對腦血管的影響,停止側裂池引流后盡早反復行腰穿釋放血性的腦脊液,至引流的腦脊液變?yōu)榍逋?對于不能短期清醒的患者行氣管切開術,以保持呼吸道通暢。

2 結 果

本組患者死亡14例,占24.1%,死亡原因:12例因腦腫脹嚴重,術后持續(xù)顱內(nèi)高壓、腦疝致中樞性衰竭;肺部感染1例;多器官衰竭1例。存活44例,按GOS標準評價,植物生存2例,重殘2例,中殘5例,良好37例。

3 討 論

3.1 側裂區(qū)損傷局部病理解剖特點和臨床意義

①大腦中動脈和大腦中靜脈是外側裂區(qū)最重要的兩支主干血管,大腦中動脈支配著包括運動中樞、感覺中樞、聽覺中樞和語言中樞在內(nèi)的大腦半球背側面的廣大區(qū)域;大腦中靜脈收集外側裂區(qū)域的靜脈血;②外側裂周圍區(qū)域是臨床中常見損傷部位,額極、額底、顳葉前部腦挫裂傷最嚴重,相應部位往往合并硬膜下血腫,蛛網(wǎng)膜下腔出血;③側裂受壓,動脈血管痙攣,靜脈回流障礙,腦血管自主調節(jié)功能障礙,引起腦組織缺血、缺氧,腦水腫,加重顱內(nèi)高壓,構成惡性循環(huán),這些改變極易導致腦疝,危及患者生命[1]。

3.2 有效的顱內(nèi)減壓是解決重型側裂區(qū)損傷患者的有效手段的重要基礎

對于額葉挫傷合并腦內(nèi)血腫或硬膜下血腫腦腫脹不明顯的患者,我們采取耳屏前半冠狀入路,將挫傷失活的腦組織徹底清除,根據(jù)術中顱內(nèi)壓情況,選擇顳肌下減壓或去骨瓣減壓;對于額顳葉挫傷嚴重,顱內(nèi)血腫較大且處于腦疝早期的情況,我們往往采取擴大翼點入路;對于病情嚴重,特別是腦疝的晚期,顱內(nèi)出血量不大,以半球腦腫脹為主的,我們一般采取標準大骨瓣開顱合并去骨瓣減壓術。所有的手術強調骨窗應盡可能大和低,咬除蝶骨嵴外側,使顳葉和對應部分額葉向外突出,讓側裂血管充分減壓,同時有利于清除顱底挫傷壞死的腦組織及血腫[2],否則,顱底基底靜脈和大腦內(nèi)靜脈回流障礙會加重腦膨出[3]。另因減壓方向和形成顳葉疝的壓力方向相反,顳葉疝易復位。同時應特別注意在減壓過程中不宜太快,盡早且相對長時間的緩慢減壓,積極預防再灌注損傷和因手術導致的腦膨出的發(fā)生。對于減壓后腦腫脹仍很嚴重,盡管同時進行內(nèi)減壓術,但其效果仍不理想。這往往是患者死亡的主要原因。

3.3 側裂區(qū)引流

對于蛛網(wǎng)膜下腔積血明顯患者,切開最明顯出血的蛛網(wǎng)膜和打開側裂池,充分沖洗蛛網(wǎng)膜下腔,加速蛛網(wǎng)膜下腔出血的廓清。有作者認為這樣的引流要比腦室引流更直接有效[4],因為它是創(chuàng)面直接引流,而且是蛛網(wǎng)膜下腔出血最嚴重部位,隨著腦搏動顱底硬膜下血性積液和無氧代謝產(chǎn)物也會被腦脊液沖洗引流出血,同時也將腦干和動脈環(huán)周圍的積血引流出來,減少腦動脈痙攣的發(fā)生率。由于手術部位的影膜下與蛛網(wǎng)膜下腔相通,故術后腦膜下積液發(fā)生率也大為下降。

3.4 加強手術區(qū)血管的保護

在手術中電凝遠離主干的小血管止血,不要直接電凝側裂區(qū)血管主干,以防止主干血管痙攣,對于側裂主干血管破裂或栓塞閉塞的(本組各1例),分離血管周圍的蛛網(wǎng)膜,清除血管周圍積血,明膠海綿反復包裹壓迫止血,以保持側裂主干血管通暢(對于血管閉塞的或有再次通暢的希望),減少并發(fā)癥的發(fā)生率。由于充分減壓使得術后血管不會因腦膨出受壓蝶骨嵴的減壓切割,對手術中腦壓仍較高或術后可能再次發(fā)生腦膨出的患者,采取了Gsokay等[5]介紹的血管隧道術,將明膠海綿卷出墊在血管與硬膜之間并圍繞血管形成支持性隧道,從而緩沖硬膜邊緣和腦組織對腦血管的擠壓,改善動脈供血和靜脈回流。

3.5 術后綜合治療

對于術后顱內(nèi)高壓不明顯的患者,常規(guī)早期使用鈣離子拮抗劑,反復行腰穿釋放血性的腦脊液,減輕腦水腫,減少腦血管痙攣的發(fā)生率,改善腦缺血、缺氧,同時對降低因側裂血管損傷引起相應區(qū)域腦梗死的發(fā)生率都起到了積極作用。另外應合理地應用脫水劑和神經(jīng)營養(yǎng)劑,注意水電解質平衡,以促進患者早日康復。對于側裂區(qū)損傷合并急性腦腫脹,目前仍未取得有效的手段,有待進一步提高。

[1] 鐘云龍,計紹云,何 蘭,等.眶外側入路手術治療腦挫裂傷及血腫的研究報告[J].急診醫(yī)學,1998,7:306.

[2] 王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:336.

[3] 董吉榮,江基堯,朱 誠,等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因及防治(附9例報告)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(1):4.

[4] 楊梅庭,陶崇清,李春茂.側裂區(qū)減壓引流治療重型額顳部腦損傷246例[J].中華急診醫(yī)學雜志,2004,13(9):640.

[5] Gsokay A,Egyud L,Nagy L,et al.Vascular tunnel creation to improve the efficacy of decompressive craniotomy in posttraumatic cerebral edema and ischemic strok[J].Surg Neurol,2002,57(2):126.