孫四平,陳月莉

(揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院急診室,江蘇揚州,225001)

急性腦血管病(ACVD)表現(xiàn)為急性腦功能損害,包括缺血性和出血性兩大類,而重癥急性腦血管病(SACVD)則是指在原腦血管病基礎(chǔ)上出現(xiàn)昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥,并可能在短期內(nèi)危及生命。一般認(rèn)為此類患者不宜搬動。近年來隨著對早期明確診斷和超早期治療對改善預(yù)后的重要意義認(rèn)識,患者多需要院內(nèi)及時轉(zhuǎn)運到輔助科室進(jìn)行檢查(CT、MRI等)或轉(zhuǎn)入?？谱≡褐委焄1]。有報道稱高達(dá)71%的轉(zhuǎn)運患者在轉(zhuǎn)運途中或檢查過程中發(fā)生輕微至嚴(yán)重的并發(fā)癥[2],尤其急診科轉(zhuǎn)運風(fēng)險更大,甚至大于ICU的患者[3],因此對于如何安全進(jìn)行SACVD的院內(nèi)轉(zhuǎn)運就顯得尤為重要。2007年1月～2010年11月,本院接診126例SACVD患者,在院內(nèi)轉(zhuǎn)運中,除1例死亡外,其余均安全實現(xiàn)院內(nèi)轉(zhuǎn)運。

1 臨床資料

本組病例126例,其中男79例,女47例。發(fā)病年齡29～83歲。其中21～40歲15例(11.9%),41～6 0歲47例(37.3%),61～83歲64例(50.79%)。原有高血壓病史和入院時血壓升高者115例,先天性腦內(nèi)血管畸形先天性A瘤12例,血液病1例,不同程度的意識障礙122例,不同程度的肢體癱瘓106例,其中腦疝10例,呼吸不平穩(wěn),氣管插管16例。共死亡59例(46.8%),死亡原因多為嚴(yán)重并發(fā)癥、腦疝和中樞性衰竭。但在院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程途中因呼吸不平穩(wěn),給予氣管插管16例,口咽通氣5例,僅1例因腦疝突然呼吸心跳停止。

2 院內(nèi)轉(zhuǎn)運及護(hù)理要點

2.1 轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備

評估患者外出診治的可行性:因SACVD發(fā)病急,病死率及致殘率高,若不及時作出迅速而正確的診斷,常延誤病情,危及患者生命。首先通過詢問病史及體格檢查,作出初步診斷:①突發(fā)的頭痛、嘔吐,意識障礙等顱內(nèi)高壓表現(xiàn);②偏癱、偏身感覺障礙、失語等灶神經(jīng)體征;③突發(fā)的眩暈、惡心、嘔吐,平衡障礙,警惕小腦出血的可能性,且患者隨時因小腦扁桃體疝而致患者呼吸心跳驟停的可能;④病情危重指標(biāo):發(fā)病時間短,突發(fā)昏迷,雙側(cè)瞳孔不等大,呼吸不規(guī)則,四肢軟癱,常提示病情極度危重 ,隨時都有發(fā)生意外的可能性,應(yīng)首先穩(wěn)定病情。一般要求血壓在60/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,血氧飽和度在85%以上,有自主心律,心率60～120次/min,無嚴(yán)重心律失常,有安全通氣通路。如達(dá)不到上述要求需在急診室搶救。本組有1例就診時血壓70/45 mmHg,心率38次/min,經(jīng)使用阿托品、腎上腺素、多巴胺等搶救穩(wěn)定后再進(jìn)行相關(guān)轉(zhuǎn)運。

SACVD患者轉(zhuǎn)運前穩(wěn)定病情:①開放氣道、清理氣道?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)時,易出現(xiàn)舌根后墜阻塞氣道,氣道有部分或完全阻塞的患者頭應(yīng)后仰、張口、托下頜,使氣道開放。給予清除呼吸道內(nèi)嘔吐物、分泌物以防誤吸。也可用口咽管通氣。如有假牙應(yīng)將其取出,放置牙墊,防止舌咬傷。備好吸痰器,有分泌物及時吸出。如口腔內(nèi)有嘔吐物或其他異物應(yīng)及時用手摳出。如呼吸不平穩(wěn),迅速氣管插管進(jìn)行有效的氣道管理。本組氣管插管16例,有5例轉(zhuǎn)運過程中,嘔吐致吸入,立刻吸痰,并給予口咽管通氣。②控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。SACVD患者常因腦出血量多或大面積腦梗塞誘發(fā)腦水腫,嚴(yán)重時可致腦疝形成,危及生命。因此,降低顱內(nèi)壓極為重要,所有此類患者均需脫水處理。首選甘露醇150～250 mL快速靜滴,或同時給予速尿20～40 mg靜推或地塞米松10～20 mg。甘露醇脫水作用快,為目前首選的高滲性能脫水劑,速尿與脫水劑合用可增加脫水作用。糖皮質(zhì)激素可改善或調(diào)整血-腦屏障功能,并降低毛細(xì)血管通透性。③控制血壓。急性腦血管病時,常會出現(xiàn)血壓升高,本組115例血壓顯著升高,最高240/140 mmHg。當(dāng)血壓過高時,可加重或誘發(fā)腦內(nèi)出血,或加重腦缺血、水腫,故對血壓過高者要酌情給予降壓處理,使血壓維持在(150～160)/(90～100)mmHg[2],但降血壓不宜過速、過低,以防止引起腦供血不足,加重腦損害。大多數(shù)腦血管患者,經(jīng)脫水治療后血壓一般會有所下降,但收縮壓>200 mmHg時,可適當(dāng)給予降壓藥物,特別是高血壓腦病者應(yīng)迅速降血壓。首選硝普鈉,根據(jù)血壓下降情況調(diào)整滴速。

急救藥品和物品的準(zhǔn)備:備足轉(zhuǎn)運途中需要的氧氣、便攜式人工呼吸機、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀并保證足夠的電量,準(zhǔn)備簡易人工呼吸氣囊和搶救藥品(如腎上腺素、利多卡因、阿托品、多胺巴、呼吸興奮劑等)。

與患者家屬的充分溝通:與患者家屬溝通是搶救工作中不可忽視的問題。SACVD患者發(fā)病急驟、病情兇險,變化難以預(yù)測,在積極執(zhí)行常規(guī)操作的同時,加強溝通協(xié)調(diào),及時向患者或家屬通報病情取得配合,轉(zhuǎn)運時應(yīng)詳細(xì)告知轉(zhuǎn)運行為可能產(chǎn)生的后果,并在病歷上記載患者轉(zhuǎn)運時的情況及相應(yīng)的告知內(nèi)容,請家屬簽字。

轉(zhuǎn)運人員準(zhǔn)備:運送SACVD患者最少配備醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工各1名,負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有較強的責(zé)任心、準(zhǔn)確的判斷力,并具有獨立工作和應(yīng)急處理問題的能力,敏捷的應(yīng)急能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎(chǔ)。

接收部門準(zhǔn)備:在轉(zhuǎn)運患者前就應(yīng)與接收部門聯(lián)系并充分交流,確保接收部門獲知病情并作好準(zhǔn)備。避免出現(xiàn)未及時通知檢查科室或臨床科室,造成患者等待時間延長,延誤病情,引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.2 轉(zhuǎn)運途中的監(jiān)護(hù)

體位及運送 :擔(dān)架要平穩(wěn),保持一定的體位,以利于途中出現(xiàn)意外便于采取搶救措施。在患者腹部及下肢系安全帶,松緊適宜?；杳园閲I吐患者取平臥位,頭偏向一側(cè),便于口腔粘液或嘔吐物流出。

病情觀察:①生命體征監(jiān)護(hù)。心電監(jiān)護(hù),以利于隨時觀察其生命體征,密切注意脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。若發(fā)現(xiàn)患者呼吸較淺,鼾聲變低,而昏迷程度無減輕或出現(xiàn)不規(guī)則呼吸音、嘆息樣呼吸都是危險信號,可能繼發(fā)中樞性呼吸衰竭,應(yīng)立即進(jìn)行搶救治療。②瞳孔的大小、對光反射的觀察。如患者有劇烈頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀,并逐漸發(fā)生意識障礙、雙側(cè)瞳孔不等大,則表示出現(xiàn)腦疝;如雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失,均是病情嚴(yán)重的表現(xiàn),此時應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備。③密切觀察神志改變。如患者昏迷程度加深、雙側(cè)眼球同向偏斜或患者出現(xiàn)躁動不安,應(yīng)考慮顱內(nèi)是否發(fā)生續(xù)發(fā)出血。④使用呼吸機通氣的患者要防止導(dǎo)管梗阻、脫出。應(yīng)密切觀察其血氧飽和度、通氣的頻率、吸入氧濃度,防止通氣過度引起的呼吸性堿中毒,或通氣不足導(dǎo)致缺氧引起的呼吸性酸中毒,嚴(yán)重者甚至可能發(fā)生心律失常。保持呼吸道的通暢,定時吸除呼吸道分泌物,一般30 min應(yīng)吸痰1次。

安全轉(zhuǎn)運登記:應(yīng)記錄各項監(jiān)測指標(biāo)數(shù)值、意識活動狀態(tài),并隨時記錄轉(zhuǎn)運中的病情變化、轉(zhuǎn)運途中搶救和治療經(jīng)過等。

[1]蘇鎮(zhèn)培.防治腦卒中的緊迫性和可行途徑[J].新醫(yī)學(xué),2000,31(6):326.

[2]Marianne C.AACN Handbook of Critical Care Nursing[M].Appleton&SchusterCompany,1997:223.

[3]盧 勇,蘇 磊.危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的探討[J].中國急救醫(yī)學(xué)雜志,2005,25(6):457.