張文平 ，秦玉龍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193； 2.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024）

徐靈胎（1693-1771），清代著名醫(yī)學(xué)家，江蘇吳江人。原名大椿，字靈胎，后更名為大業(yè)，以字行，晚號洄溪老人。徐靈胎治醫(yī)50余年，精研中醫(yī)經(jīng)典，經(jīng)驗(yàn)豐富，臨證如神，每起沉疴，在中醫(yī)學(xué)史上是一位頗有影響的醫(yī)學(xué)大家。他勤于筆耕，一生著述頗豐，著有《難經(jīng)經(jīng)釋》、《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》、《醫(yī)貫砭》、《醫(yī)學(xué)源流論》、《傷寒類方》、《蘭臺規(guī)范》、《慎疾芻言》、《洄溪醫(yī)案》等著作。

其中《洄溪醫(yī)案》為徐靈胎晚年撰著，由其弟子金復(fù)村珍藏，爾后王士雄對原書進(jìn)行編次附按后，于靈胎身后85年（1855年）首次刊刻問世。書中分中風(fēng)、惡風(fēng)、周痹、痱、傷寒等56種病證，共記載了91則醫(yī)案。這些醫(yī)案短小精悍，夾敘夾議，均是經(jīng)徐氏精心選擇，頗具代表性的，其中大多是急危重癥的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)紀(jì)實(shí)，對我們今天的臨床治療仍有非常重要的參考價(jià)值?，F(xiàn)對徐靈胎診療急危重癥的特點(diǎn)進(jìn)行分析，以供參考。

1 洞察入微，辨證精準(zhǔn)

《洄溪醫(yī)案》所載多為急危重癥，或昏厥遺尿，或不省人事，或氣方絕，或已辦后事，或陽越之證等等。面對這些病證，徐氏往往胸有成竹，細(xì)心診察，隨證處方用藥，使病人轉(zhuǎn)危為安，關(guān)鍵就在于他面對病人時(shí)能夠洞察入微，辨證精準(zhǔn)，且能力持己見。

如《洄溪醫(yī)案·中風(fēng)》中“運(yùn)使王敘揆中風(fēng)”一案，此公平日即體胖而痰多，一日忽昏厥遺尿，口噤手拳，痰聲如鋸，其他醫(yī)生認(rèn)為這是脫證，主張進(jìn)服參、附、熟地等藥，藥煎成而未服。徐氏診其脈洪大有力，面赤氣粗，再結(jié)合病人平素的體質(zhì)及飲食習(xí)慣，認(rèn)為此乃痰火充實(shí)，諸竅皆閉，服參附立斃矣。而以小續(xù)命湯去桂附，加生軍一錢為末將生軍假稱他藥納之，恐旁人之疑駭也。服藥五劑后病人能言，然后以消痰養(yǎng)血之藥調(diào)之，一月后步履如初。從此案可以看出，徐氏在診病時(shí)極善于洞察患者的平素體質(zhì)、飲食習(xí)慣等情況，再結(jié)合病發(fā)當(dāng)時(shí)的癥狀冷靜地辨證分析，找出疾病的癥結(jié)，準(zhǔn)確地作出診斷。而準(zhǔn)確的辨證在病者生死存亡的緊要關(guān)頭是特別重要的。

再如《洄溪醫(yī)案·產(chǎn)后風(fēng)熱》中“西濠陸炳若婦人產(chǎn)后風(fēng)熱”一案，患者產(chǎn)后感風(fēng)熱，瘀血未盡，當(dāng)時(shí)醫(yī)生均拘于產(chǎn)后屬虛寒一說，治以干姜、熟地，患者服藥后汗出而身熱如炭，唇燥舌紫，卻仍用前藥。徐氏據(jù)證認(rèn)為此證屬陽明之盛火，非石膏不解，用竹皮、石膏等藥，二劑則愈。從此案可看出，徐氏診病必以患者的癥狀體征為據(jù)來診斷，并不拘泥于某種說法，可說真正做到了辨證論治。而醫(yī)者群以為怪，是不知此乃古人定法，而囿于服姜桂則必死的說法。

對于亡陰亡陽二證，徐氏更是辨別入微，如在《洄溪醫(yī)案·痰喘亡陰》的“蘇州沈母”一案中，患者寒熱痰喘，大汗不止，一名醫(yī)生辨為亡陽之證而用參附、熟地、干姜，而徐氏從其脈洪大、手足不冷、喘汗淋漓辨為亡陰之證，急用浮脈、大棗煎湯服用而汗頓止。在這種危急時(shí)刻，亡陰亡陽一旦誤辨，病人即刻會有生命之憂。故此，徐氏隨后專門指出了亡陰亡陽的具體辨別方法以及在治療時(shí)的注意事項(xiàng)，他認(rèn)為：“蓋亡陰亡陽，相似而實(shí)不同，一則脈微，汗冷如膏，手足厥逆而舌潤。一則脈洪汗熱不黏，手足溫和而舌干。但亡陰不止，陽從汗出，元?dú)馍⒚?，即為亡陽。然?dāng)亡陰之時(shí)，陽氣方熾，不可即用陽藥，宜收斂其陽氣，不可不知也。亡陰之藥宜涼，亡陽之藥宜熱，一或相反，無不立斃。標(biāo)本先后之間，辨在毫發(fā)，乃舉世更無知者，故動輒相反也”（《洄溪醫(yī)案·痰喘亡陰》）。

2 把握全局，靈活施治

徐氏具有淵博的中醫(yī)理論知識，在對中醫(yī)的經(jīng)典著作《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《傷寒雜病論》的研究上，均有建樹，這是非常難得的。徐氏在扎實(shí)的中醫(yī)理論指導(dǎo)下，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，積累了極為豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，這一點(diǎn)從他的《洄溪醫(yī)案》中可以明顯地反映出來。從書中的記載可以看出，徐氏對所記各種病證的病程發(fā)展、服藥后的反應(yīng)及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸都了然于胸，并根據(jù)病程的變化及時(shí)調(diào)整治法。

如《洄溪醫(yī)案·腸癰》之“南濠徐氏女腸癰”一案，諸醫(yī)俱云不治，徐氏診后認(rèn)為是瘀血為癰，已經(jīng)成膿。必自破，破后必有變證，宜急治，并與外科托毒方并丸散。二日后果膿出升余，脈微膚冷，陽隨陰脫。急以參附二味煎湯灌之，氣漸續(xù)而身漸溫。然后以補(bǔ)血養(yǎng)氣之品，兼托膿長肉之藥，內(nèi)外兼治，兩月而漏口方滿，精神漸復(fù)，月事以時(shí)。從此案可以看出，徐氏隨著病程發(fā)展的不同階段，先后使用了托毒外出、回陽救逆、補(bǔ)血養(yǎng)氣兼托膿長肉的治法，并且準(zhǔn)確地預(yù)見到服藥后的反應(yīng)，可以說沒有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)是做不到這一點(diǎn)的，正如王孟英所贊：“……然其穿穴膏肓，神施鬼設(shè)之伎，足以垂醫(yī)鑒而活蒼生”（《洄溪醫(yī)案·序》）。

再如《洄溪醫(yī)案·乳癤》中“劉夫人乳癤”一案，由于前醫(yī)治不得法而使其乳癤將轉(zhuǎn)為乳勞，于是內(nèi)外二科聚議無定，群以為不治矣。徐氏診后明確指出這并非不治之癥，而是由于治不如法，此病仍可治愈，但需時(shí)一百天。后來由于病人怕痛，不敢于乳下別出一頭，而膿水從上注下，總難出盡，有傳囊之患。于是他想出一個(gè)巧妙的方法，即用藥袋一個(gè)，放乳頭之下，用帛束縛之，使膿不能下注；外以熱茶壺熨之，使藥氣乘熱入內(nèi)；又服生肌托膿之丸散，于是膿從上泛，厚而且多，七日而膿盡生肌，果百日而痊愈。從此案我們可以看出，徐氏在診病時(shí)不但對疾病的病程發(fā)展心中了然，而且能根據(jù)病證具體情況靈活地變通治法以切合病情的需要。

3 內(nèi)外結(jié)合，治法巧妙

徐氏在治療各種病證時(shí)，并不僅僅拘泥于一煎方，常常根據(jù)病情需要而內(nèi)外治結(jié)合，靈活使用各種劑型。正如他在《慎疾芻言·治法》中所言：“凡病只服煎藥而愈者，惟外感之癥為然，其余諸證，則必用丸、散、膏、丹、針灸、砭鐮、浸洗、熨溻、蒸提、按摩等法，因病施治。”

如《洄溪醫(yī)案·胎中毒火》一案中，南門陳夫人懷妊三月，胎氣上逆，舌腫如蛋，粒米不能下。徐氏用珠黃散及解毒軟堅(jiān)之藥，屢涂其舌，腫漸消而納食，又用清涼通氣之方內(nèi)服治之。再如《洄溪醫(yī)案·項(xiàng)疽》一案，郡中朱姓患項(xiàng)疽，大徹痛心，時(shí)時(shí)出血。延醫(yī)施治，漫腫滋甚，神思昏迷，束手待斃。徐氏急用圍藥裹住根盤，敷以止血散，飲以護(hù)心丸，而痛緩血止，神安得寢。瘡口已定，乃大托其膿，兼以消痰開胃之品，兩月而愈?！朵t(yī)案·刖足傷寒》一案，徐氏急用外治之法薰之、蒸之，又用丸散內(nèi)消其痰火，并化其毒涎從大便出，而以辛涼之煎劑，托其未透之邪，三日而安。在以上三則病案中，徐氏治療時(shí)內(nèi)治法和外治法結(jié)合，并使用了散劑、煎劑、丸劑等多種劑型。

而且，徐氏還認(rèn)為治療急危重癥，醫(yī)生應(yīng)預(yù)先備好常用之成藥，用以救急。他在《慎疾芻言·治法》說：“故為醫(yī)者者，必廣求治法，以應(yīng)病者之求，至常用之藥，一時(shí)不能即合者，亦當(dāng)豫為修制，以待急用?！?/p>

徐氏在用藥時(shí)還非常注重藥物的煎服方法。他在《慎疾芻言》的“煎藥服藥法”及《醫(yī)學(xué)源流論》的“煎藥法論”、“服藥法論”中專門論述了這一問題。在《洄溪醫(yī)案·痰喘亡陰》中“毛翁痰喘”一案，徐氏診為上實(shí)下虛之證，用清肺消痰飲送服人參小塊一錢，二劑而愈。毛翁卻認(rèn)為人參切塊之法是徐氏故弄玄虛。一年后毛翁之病復(fù)發(fā)，照前方以人參煎入，卻喘逆愈甚。徐氏囑其仍然用塊服下，亦二劑而愈。徐氏如此用法是取其清肺消痰之功先行，參塊補(bǔ)下之力后發(fā)，而病獲痊愈。于此可見徐氏用藥之巧妙。

綜上所述，《洄溪醫(yī)案》雖然僅載案91則，且篇幅短小，但由于所選病案很有代表性，或示人以治法，或切中時(shí)弊，特別是對急危重癥的診療較為系統(tǒng)，非常值得現(xiàn)代臨床借鑒。我們應(yīng)該吸取其精華，為中醫(yī)診療急危重癥提供參考。