黃金亮,徐永清

(1.云南省昆明市成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍骨科中心,云南昆明 650032;2.昆明醫(yī)學(xué)院研究生部,云南昆明 650032)

慢性骨髓炎最根本的治療是清除所有失活的骨和軟組織,在某些病例中,骨壞死的范圍是局限的,然而,在另外一些病例中,骨壞死的范圍可能大到若要徹底的清創(chuàng)就要截肢的程度。故慢性骨髓炎治療籠統(tǒng)地可分為保肢治療和截肢治療。一項(xiàng)回顧性研究顯示 31例患有長(zhǎng)管狀骨慢性骨髓炎的患者,經(jīng)清創(chuàng)、抗生素球珠植入和植骨治療,在平均 4年的隨訪中,有4例接受了截肢[1]。這就提示我們要注意甄別出這類患者。本文擬對(duì)慢性骨髓炎的保肢治療做一文獻(xiàn)綜述。

1 清創(chuàng)術(shù)

盡管現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)在飛速進(jìn)步,但在成功的治療慢性骨髓炎中,手術(shù)清創(chuàng)的質(zhì)量依然是最為關(guān)鍵的因素[2]。需要強(qiáng)調(diào)的是以下治療措施都是建立在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上。骨蝶形手術(shù)、病灶刮除術(shù)及死骨切除術(shù)是最常用的手術(shù)方法。除了手術(shù)切除所有的壞死組織以外,還要對(duì)感染的區(qū)域進(jìn)行充分的沖洗。通常一次徹底是不夠的,在一項(xiàng)對(duì)53例首次清創(chuàng)時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的慢性骨髓炎患者的研究中,第2次清創(chuàng)時(shí)仍有26%的患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性[3]。同時(shí)近年來(lái)又有一些新的方法報(bào)道。 Zausinger等[4]報(bào)道了聯(lián)合外科清創(chuàng)和放射療法治療腰椎慢性骨髓炎,先前因椎體炎癥出現(xiàn)大量出血被迫終止手術(shù),后運(yùn)用放射療法處理后再行清創(chuàng),出血明顯減少,治愈后隨訪 3年骨髓炎沒(méi)有復(fù)發(fā)。 Caesar等[5]報(bào)道了在鉆孔、關(guān)節(jié)鏡下對(duì)骨髓腔清創(chuàng)后用封閉雙腔引流系統(tǒng)持續(xù)灌洗來(lái)治療骨干骨髓炎,平均隨訪101個(gè)月,治愈率達(dá) 85.3%,運(yùn)用該技術(shù)療效確切且患者所受痛苦相對(duì)要小。

2 穩(wěn)定患肢骨

有研究顯示,在慢性骨髓炎的治療中,堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定有助于患骨的愈合。2007年Nacoulma等[6]也有類似的報(bào)道。但同時(shí)固定物可變?yōu)榧?xì)菌的孳生地,使感染持續(xù)。所以穩(wěn)定患肢骨是否真的有益、使用何種固定級(jí)手術(shù)時(shí)機(jī)等都需要進(jìn)一步的研究證據(jù)來(lái)證明。

3 處置死腔

當(dāng)失活骨和軟組織被清除,治療的重點(diǎn)就轉(zhuǎn)移到所遺留的死腔上來(lái)。目前常用的方法有抗生素球珠、自體骨或同種異體骨移植?？股厍蛑檠芯枯^多的有聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMM A)。Walenkamp等[7]研究表明,PM M A球珠具有填充傷口、局部組織抗生素濃度高及藥物副作用少等特點(diǎn),缺點(diǎn)是需要再手術(shù)取出。此外,運(yùn)用生物降解抗生素緩釋系統(tǒng)治療慢性骨髓炎越來(lái)越為人們所重視。該系統(tǒng)具有在組織水平提供高濃度抗生素、消滅死腔、誘導(dǎo)骨修復(fù)和不需要拆除等優(yōu)點(diǎn)。Lindfors等[8]用生物活性玻璃 S53P4治療了11例慢性骨髓炎患者,平均隨訪24個(gè)月, 9例患者痊愈無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,1例患者骨感染已治愈,但是由于肌肉皮瓣血供原因出現(xiàn)皮膚壞死,還有 1例由于深部血腫導(dǎo)致感染,顯示了良好的抗菌性、骨傳導(dǎo)性和組織相容性。最近有人將注意力集中到比較兩者的療效,已取得一些進(jìn)展。McKee等[9]比較了妥布霉素硫酸鈣骨水泥與PMM A鏈珠清創(chuàng)后治療慢性骨髓炎合并骨缺損,平均隨訪 38個(gè)月,兩組病例(各14例)的感染清除率均為86%,硫酸鈣骨水泥組8例骨不連患者7例愈合,PMM A組8例骨不連患者6例愈合,硫酸鈣骨水泥組中有 5例接受了 7次手術(shù),PMM A組中有9例接受了15次手術(shù),硫酸鈣骨水泥在治療骨缺損和減少后續(xù)手術(shù)數(shù)量方面存在優(yōu)勢(shì)。自體骨具有排斥反映少及組織相容性好的特點(diǎn),但來(lái)源少,而同種異體骨則與之相反。目前對(duì)同種異體骨的研究較多,也有一些可喜的成績(jī)。Peng等[10]研究了同種異體成骨細(xì)胞與生物支架共培養(yǎng)3～7d制備組織工程骨治療慢性骨髓炎的中期療效,10例中有9例在 3～4.5個(gè)月內(nèi)完全愈合。在該研究中同種異體骨顯示了良好的成骨作用,且沒(méi)有明顯的排斥反應(yīng)及其他的并發(fā)癥發(fā)生。

4 軟組織覆蓋

慢性骨髓炎常伴有軟組織缺損、骨外露,如沒(méi)有合適的組織覆蓋,骨髓炎難以治愈。軟組織的覆蓋可恢復(fù)清創(chuàng)處的血液供應(yīng),同時(shí)又有填充死腔的作用。手術(shù)時(shí)機(jī)常為病灶處長(zhǎng)出新鮮肉牙組織。 Kawakatsu等[11]用背闊肌游離皮瓣治療脛骨慢性骨髓炎,并進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá) 16年的隨訪,總體結(jié)果讓人滿意。Nenad等[12]設(shè)計(jì)隱靜脈皮瓣來(lái)治療小腿和足部的創(chuàng)傷后骨髓炎,平均隨訪4年,皮瓣長(zhǎng)期存活率達(dá)70%。作者討論了影響皮瓣存活率的幾個(gè)因素,即先前的手術(shù)量、是否為同一手術(shù)醫(yī)生及病灶部位,總的來(lái)說(shuō)隱靜脈皮瓣治療小腿和足部創(chuàng)傷后骨髓炎是可行的。Franken等[13]討論了手術(shù)最佳時(shí)機(jī)、最合適的組織類型及游離皮瓣和局部轉(zhuǎn)移皮瓣的選擇,結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期和晚期皮瓣覆蓋在結(jié)果上無(wú)明顯差異,兩種皮瓣手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別,但游離皮瓣術(shù)后修整的機(jī)會(huì)則大大增加,筋膜皮瓣比肌皮瓣術(shù)后并發(fā)癥明顯增多。

5 抗生素治療

在完成清創(chuàng)、處置死腔、軟組織覆蓋后,短期的根據(jù)藥敏結(jié)果的靜脈滴注抗生素和隨后中長(zhǎng)期口服抗生素是必要的。但對(duì)抗生素具體的使用時(shí)間及給藥方式目前并沒(méi)有達(dá)成一致。Eyichukwu等[14]回顧性研究顯示,慢性骨髓炎患者在充分的外科清創(chuàng)后,大多數(shù)患者采用敏感抗生素靜脈用藥48～72 h,口服用藥 48周。Howard-Jones等[15]研究表明,大多數(shù)兒童慢性骨髓炎患者先接受4～6周的靜脈抗生素治療,然后再口服抗生素2～3個(gè)月,但同時(shí)一些小的研究又表明比較短的抗生素治療同樣有效。但 Haidar等[16]已經(jīng)開(kāi)始反思長(zhǎng)期抗生素是否必要,并倡導(dǎo)應(yīng)進(jìn)行大量的動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。Euba等[17]進(jìn)行了關(guān)于比較口服利福平-磺胺甲基異惡唑與靜脈使用氯唑西林治療慢性骨髓炎的長(zhǎng)期隨訪實(shí)驗(yàn),兩者的治療結(jié)果相當(dāng)。Conterno等[18]研究表明 ,靜脈和口服使用敏感抗生素治療慢性骨髓炎在療效和使用后的相關(guān)副作用方面并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。

6 肢體重建

清創(chuàng)留下的或損傷本身造成的節(jié)段性缺損,有時(shí)不能單獨(dú)以抗生素球珠、移植骨及肌瓣來(lái)修復(fù)。目前運(yùn)用較多的是Ilizarov方法。該方法的要點(diǎn)是切開(kāi)一部分沒(méi)有感染的骨皮質(zhì),使其形成一個(gè)正常的骨痂愈合過(guò)程,而后這部分骨痂由Ilizarov外固定架以小增量逐漸牽引。 Shiha等[19]報(bào)道了移植同側(cè)腓骨聯(lián)合 Ilizarov外固定架治療脛骨慢性感染性大塊骨缺損,所有患者都獲得了穩(wěn)固愈合。Liu等[20]報(bào)道了用單邊外固定架行骨延長(zhǎng)治療因肱骨骨髓炎導(dǎo)致的肱骨骨不連伴骨短縮及骨丟失,平均隨訪106個(gè)月,獲得優(yōu)7例,良3例,差 1例的結(jié)果。 Eralp等[21]報(bào)道了用外固定架加髓內(nèi)釘治療股骨和脛骨慢性骨髓炎清創(chuàng)后的骨缺損或骨短縮,13例中有11例在骨修復(fù)和功能兩個(gè)方面都獲得優(yōu)。另外,也有人用帶血管的骨移植來(lái)治療。Wang等[22]用帶血管的腓骨移植來(lái)治療 67例慢性骨髓炎伴骨缺損,治愈率達(dá)93.5%,其余的二次處理后治愈,X線片檢查提示移植骨在 4～6個(gè)月內(nèi)愈合,平均 4.2個(gè)月,根據(jù) Enneking功能評(píng)分,恢復(fù)到正常肢體79%的功能。

7 高壓氧治療

這種治療的原理是巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞的抑菌能力與組織氧分壓成正比,而骨感染處的氧張力低,可抑制免疫介質(zhì)的正?；顒?dòng),所以提高氧分壓有利于慢性骨髓炎的治療。再有,氧分壓低時(shí)膠原合成和骨的形生受抑制,增加氧分壓可使以上的功能恢復(fù)正常。此外還有研究顯示,高壓氧有促進(jìn)血管發(fā)生、抑制厭氧菌和增強(qiáng)抗生素活性的功能[23]。美國(guó)海底暨高壓氧醫(yī)學(xué)會(huì)推薦將傷口置于 2～2.5ATA壓力下,每90～120min一療程,持續(xù) 40個(gè)療程來(lái)治療慢性骨髓炎。在上述條件下,動(dòng)脈血氧分壓上升到 1 500mm Hg以上,軟組織和骨組織氧分壓分別可達(dá) 500 mm Hg和 200 mm Hg[24]。Wang等[25]研究顯示高壓氧可作為慢性糖尿病潰瘍、皮膚移植愈合不良、骨壞死、軟組織放射性壞死、氣性壞疽及慢性骨髓炎等的輔助治療。Handschel等[26]研究了高壓氧治療下頜骨慢性骨髓炎,第一組先前沒(méi)接受任何治療(13例有7例復(fù)發(fā)),第二組曾接受過(guò)抗生素治療(4例有1例復(fù)發(fā)),第三組接受過(guò)外科治療和抗生素治療(9例有4例復(fù)發(fā))。由此可以看出,高壓氧可作為慢性骨髓炎的一種治療選擇,可使一些病人避免抗生素或手術(shù)治療。

綜上所述,慢性骨髓炎自應(yīng)用抗生素以來(lái)發(fā)病率顯著下降,但在不發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家依然常見(jiàn)。不規(guī)范治療可能是原因之一。如果能嚴(yán)格按照清創(chuàng)、穩(wěn)定患肢骨、處置死腔、軟組織覆蓋、抗生素治療、肢體重建及輔助治療的程序來(lái)管理,將大大減少慢性骨髓炎的患病人數(shù)、降低致殘率及減輕患者的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。

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