尚榮安,晁建虎,劉東錢(qián),郭尚杰

(陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科,陜西寶雞 721001)

硬脊膜損傷及腦脊液漏是脊柱手術(shù)比較常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。治療不當(dāng)將導(dǎo)致切口不愈合、感染,竇道形成,嚴(yán)重者出現(xiàn)椎管內(nèi)或顱內(nèi)感染,甚至危及生命。因此,探討胸腰椎手術(shù)中引起硬脊膜損傷發(fā)生腦脊液漏的原因及防治措施,正確處理術(shù)后出現(xiàn)的腦脊液漏對(duì)于手術(shù)獲得成功以及防止更為嚴(yán)重后果出現(xiàn)有重要意義。自2004年1月至2010年6月筆者共發(fā)現(xiàn)胸腰椎手術(shù)后腦脊液漏 32例,現(xiàn)將形成原因及防治措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例,男20例,女12例;年齡20～69歲,平均43.4歲。胸腰椎骨折8例,退行性腰椎管狹窄癥4例,腰椎滑脫癥3例,椎間盤(pán)突出癥11例,椎管內(nèi)腫瘤2例,骶管囊腫4例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏28例,隱性腦脊液漏4例。

1.2 臨床表現(xiàn) a)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有硬脊膜撕裂者。b)術(shù)后3d,切口引流量未減少,反而增多。術(shù)后第1天引流量比正常增多,達(dá) 200～300 mL;術(shù)后第2天引流量 200～300 mL;術(shù)后第 3 d,引流量仍未減少,為紅色或淡紅色漸清亮水樣。c)傷口敷料全層水樣浸濕,敷料表面無(wú)炎性黏稠分泌物。d)術(shù)后出現(xiàn)頭暈、頭疼、乏力、惡心、厭食等低顱壓表現(xiàn)。

1.3 處理方法 a)術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂,應(yīng)用人工硬脊膜充分覆蓋破裂口,術(shù)后放置引流管。b)術(shù)后采用俯臥位或頭低腳高位(床尾墊高 15～20cm),定期觀察引流量及切口滲液情況,術(shù)后5～7d拔除引流管。c)對(duì)已經(jīng)形成腦脊液囊腫者,應(yīng)再次手術(shù)治療。d)全身加強(qiáng)抗感染、補(bǔ)液、支持治療。

2 結(jié) 果

本組 32例中除1例因形成腦脊液囊腫而于術(shù)后第6天再次手術(shù),其余 31例均采用非手術(shù)治療于 3～9 d內(nèi)腦脊液漏停止。無(wú)一例發(fā)生切口及椎管內(nèi)感染,均于術(shù)后2周左右拆線。

3 討 論

3.1 腦脊液漏形成原因分析 胸腰椎手術(shù)發(fā)生腦脊液漏是硬脊膜損傷的結(jié)果,有學(xué)者統(tǒng)計(jì)脊柱手術(shù)腦脊液漏的發(fā)生率是2.31%～9.37%[2]。分析其原因如下：a)患者損傷較重,脊柱骨折尤其是爆裂骨折,骨折呈粉碎性,碎骨片或椎板碎塊可以直接損傷硬脊膜。嚴(yán)重的椎管狹窄、黃韌帶明顯肥厚與硬膜囊黏連、凸出鈣化椎間盤(pán)與硬膜囊黏連等因素均可造成手術(shù)困難,引起硬膜撕裂,手術(shù)減壓后局部擠壓因素解除致腦脊液隨硬脊膜破口流出。b)特殊性損傷,如硬脊膜腹側(cè)損傷或硬膜損傷延伸至神經(jīng)根腋下,由于硬膜腔內(nèi)壓力的存在,易造成活瓣式破口而形成腦脊液漏。c)醫(yī)源性硬脊膜損傷是大部分腦脊液漏產(chǎn)生的主要原因[3],術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足或技巧欠佳,手術(shù)操作不熟練、粗暴或?qū)πg(shù)中困難估計(jì)不足等均可造成硬膜損傷,導(dǎo)致腦脊液漏。因術(shù)野出血、視野不清,術(shù)中對(duì)已形成硬脊膜破損,未能完全縫合或未采取補(bǔ)救措施。d)術(shù)后患者體位不當(dāng)或腹壓驟然升高,硬膜囊內(nèi)壓力瞬間增大,腦脊液撐破撕裂變薄的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂開(kāi),致使腦脊液外漏。

3.2 腦脊液漏的防治措施

3.2.1 手術(shù)中 a)術(shù)中操作規(guī)范、仔細(xì)。對(duì)于椎板爆裂骨折,應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)未發(fā)現(xiàn)的裂口,切除椎板時(shí),采用黃韌帶外咬除法。切除黃韌帶時(shí)要用神經(jīng)剝離子伸入黃韌帶前方,并將硬脊膜推向前方再進(jìn)行黃韌帶切除。骨折移位時(shí),要將硬脊膜和神經(jīng)根進(jìn)行充分牽引。b)保證手術(shù)視野的開(kāi)闊。出血較多時(shí),應(yīng)先設(shè)法止血,使術(shù)野清晰。c)若發(fā)現(xiàn)硬脊膜破損,采用人工硬脊膜充分覆蓋破裂口。人工硬脊膜可促使自體成纖維細(xì)胞以及某些未分化的細(xì)胞向膠原內(nèi)部侵潤(rùn)生長(zhǎng),其新分化的細(xì)胞分泌自體膠原以及相應(yīng)的糖類(lèi)而形成新膜,并與周邊的硬脊膜一體化,最終形成新生的硬脊膜,有效地防止了腦脊液的滲漏。d)在關(guān)閉手術(shù)切口前進(jìn)行徹底電凝止血,并放置引流管,但不使用負(fù)壓吸引。

3.2.2 手術(shù)后 a)術(shù)后俯臥位或頭低腳高仰臥位,床尾墊高15～20 cm。頭低腳高體位,降低了手術(shù)部位腦脊液對(duì)周?chē)M織的壓力,保持了腦脊液分泌和吸收的相對(duì)平衡,減少了腦脊液的滲漏[4],有利于傷口及硬脊膜的愈合。b)術(shù)后嚴(yán)密觀察,加強(qiáng)護(hù)理,并給適當(dāng)藥物以防止便秘、咳嗽的發(fā)生,因其使腹內(nèi)壓增高,導(dǎo)致腦脊液壓力增高,影響硬脊膜破口的愈合。c)應(yīng)用厚棉墊和腰圍對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行加壓包扎。傷口應(yīng)勤換藥,嚴(yán)格無(wú)菌操作,保持干燥。d)引流管均經(jīng)切口旁皮膚引出,每日更換引流袋,嚴(yán)格無(wú)菌操作,記錄 24 h引流量,注意觀察引流量及引流液性狀,拔管時(shí)間根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定,一般引流量連續(xù)2 d少于50 mL即可拔管,但一定要排除引流管阻塞等因素。拔管后繼續(xù)頭低腳高位3～5d。e)常規(guī)預(yù)防感染治療,并配合使用能進(jìn)入血腦屏障的抗生素?？诜椎０返人幬餃p少腦脊液分泌[5]。e)如果硬脊膜修補(bǔ)欠牢固,腦脊液滲出量較多,可能形成腦脊液囊腫,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行再次手術(shù)修補(bǔ)。

總之,只要術(shù)中謹(jǐn)慎操作,規(guī)范處理,術(shù)后仔細(xì)觀察,加強(qiáng)護(hù)理,保守治療均能達(dá)到滿意效果。

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