趙飛

(河北省寧晉縣醫(yī)院創(chuàng)傷科,河北寧晉 055550)

膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎是骨科常見(jiàn)疾病,傳統(tǒng)治療有關(guān)節(jié)切開(kāi)引流,關(guān)節(jié)反復(fù)穿刺,關(guān)節(jié)置管沖洗,全身應(yīng)用抗生素等方法,這些治療方法療程長(zhǎng)、損傷大、易復(fù)發(fā)療效不理想,易引起關(guān)節(jié)功能障礙[1]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及,微創(chuàng)術(shù)治療化膿性關(guān)節(jié)炎成為常規(guī)的治療方法。我院自2004年6月至2010年 2月,應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)配合術(shù)后置管持續(xù)關(guān)節(jié)灌洗引流治療 21例化膿性膝關(guān)節(jié)炎,療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 21例,男 9例,女 12例;年齡 22～68歲,平均 45歲。因骨性關(guān)節(jié)炎疼痛行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物(包括激素、透明質(zhì)酸鈉等藥物)繼發(fā)感染6例,關(guān)節(jié)外傷后關(guān)節(jié)積血反復(fù)穿刺及膝關(guān)節(jié)滑膜炎(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)反復(fù)穿刺引起感染 5例,血源性感染10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所用患者均有表現(xiàn)發(fā)熱,關(guān)節(jié)疼痛積液,活動(dòng)受限,關(guān)節(jié)皮溫高,周圍有壓痛,浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性?；?yàn)檢查：血沉增快,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,C反應(yīng)蛋白增高,關(guān)節(jié)穿刺液呈黃色渾濁,部分為膿性。關(guān)節(jié)穿刺涂片鏡檢顯示：膿細(xì)胞滿視野。術(shù)前關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性17例,其中金葡菌7例,溶血鏈球菌 5例,肺炎雙球菌5例。細(xì)菌培養(yǎng)陰性 4例。

1.3 手術(shù)方法 患者膝部皮膚表面無(wú)感染灶及膝關(guān)節(jié)無(wú)強(qiáng)直均可行關(guān)節(jié)鏡治療?；颊哐榛蛴材ね饴樽砗?取仰臥位,常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪無(wú)菌巾,抬高患肢數(shù)分鐘后止血帶充氣。經(jīng)髕上內(nèi)側(cè)置導(dǎo)水系統(tǒng)入髕上囊,髕下外側(cè)入關(guān)節(jié)鏡套管,放出膿液常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏,根據(jù)藥敏結(jié)果術(shù)后采用敏感抗生素治療。然后插入關(guān)節(jié)鏡,在關(guān)節(jié)鏡的指導(dǎo)下,依次探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu),探查見(jiàn)關(guān)節(jié)液混濁黏稠或?yàn)槟撔?。滑膜充血水腫,并有黃色膿苔附著,嚴(yán)重者關(guān)節(jié)軟骨部分溶解,有少許剝脫形成潰瘍。用刨刀分別刨削髕上囊、內(nèi)外側(cè)溝及髁間窩滑膜表面的膿苔及壞死組織,用探針刮除軟骨及半月板表面沉積的膿性分泌物。重點(diǎn)清理壞死組織、黏連束帶、纖維蛋白凝塊及覆蓋在關(guān)節(jié)軟骨面的膿苔組織。大塊狀組織使用髓核鉗鉗夾取出。余組織使用電動(dòng)刨削系統(tǒng)清理,并刨削充血壞死的滑膜組織。術(shù)中徹底清理,避免遺漏致術(shù)后感染復(fù)發(fā),并將充血壞死的滑膜組織常規(guī)送病理。術(shù)中至少9 000 mL以上生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。關(guān)節(jié)清理完畢后,關(guān)節(jié)鏡下在髕上囊外側(cè)置灌洗入水管,在內(nèi)或外側(cè)間室置引流管,從灌洗管灌入慶大霉素生理鹽水(16萬(wàn)單位/500 mL),通暢后,撤鏡并固定兩管?？p合切口,無(wú)菌敷料包扎,彈力繃帶包扎膝關(guān)節(jié)以下及小腿。術(shù)后膝關(guān)節(jié)支具功能位固定膝關(guān)節(jié)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后即開(kāi)始持續(xù)沖洗,參照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)以前可以使用慶大霉素16萬(wàn)單位加入500mL生理鹽水中和純生理鹽水交替沖洗。第 1～3天,沖洗液流量宜較大維持在10 000 mL/d左右,以防發(fā)生引流管堵塞,之后依據(jù)引流液中血凝塊及絮狀物情況逐漸減少?zèng)_洗液流量,沖洗時(shí)間多在 7～10 d,此時(shí),患者體溫正常,關(guān)節(jié)局部無(wú)紅腫,疼痛消失,引流液清澄,常規(guī)鏡檢無(wú)膿細(xì)胞,細(xì)菌培養(yǎng)陰性后停止沖洗改為負(fù)壓引流 1～2 d,引流袋內(nèi)幾無(wú)內(nèi)容流出后拔管。術(shù)后24h開(kāi)始患肢做股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,術(shù)后3d開(kāi)始早期持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉,每天兩次,每次 40min,拔管后即可下床活動(dòng),開(kāi)始負(fù)重鍛煉,術(shù)后全身使用敏感抗生素7～10 d。部分患者活動(dòng)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液及腫脹情況,給予無(wú)菌操作下行關(guān)節(jié)穿刺抽液后腫脹消失。

2 結(jié) 果

本組 21膝經(jīng)關(guān)節(jié)液鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng),關(guān)節(jié)鏡下觀察和病理組織檢查確診為急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎。術(shù)后24～48h體溫下降,3～6d恢復(fù)正常且關(guān)節(jié)腫脹消失,浮髕征陰性。術(shù)后 5～8 d血常規(guī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類恢復(fù)正常,血沉和 C反應(yīng)蛋白2～3周恢復(fù)正常。術(shù)后8周,膝關(guān)節(jié)伸膝為0°,膝關(guān)節(jié)屈曲110°～135°,平均 120.1°,部分患者稍差于健側(cè)。本組均獲隨訪,隨訪時(shí)間 1～3年,平均 2年,無(wú) 1例再感染。膝關(guān)節(jié)Noyes功能表評(píng)分[2],優(yōu)19例 ,良和可各 1例,優(yōu)良率為95.2%。

3 討 論

3.1 膝關(guān)節(jié)化膿性感染是臨床上較為常見(jiàn)而且處理上有一定難度的疾病[3]。血源性傳播是最常見(jiàn)的感染途徑,臨床上骨關(guān)節(jié)炎封閉治療引起感染及外傷后關(guān)節(jié)穿刺引起感染也很常見(jiàn),處理不當(dāng)或不及時(shí),容易導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥。傳統(tǒng)的治療方法有關(guān)節(jié)穿刺沖洗,局部使用抗生素。關(guān)節(jié)切開(kāi)引流,切開(kāi)關(guān)節(jié)進(jìn)行徹底清理[4]。但這幾種方法都有很大的局限性,關(guān)節(jié)穿刺沖洗,很難將關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維索條、壞死組織清除干凈,容易復(fù)發(fā),治愈率低。而關(guān)節(jié)切開(kāi)引流,會(huì)造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞,對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有較大的影響。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及,在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝化膿性關(guān)節(jié)炎已逐步得到重視[5-6],鏡下治療膝關(guān)節(jié)化膿感染的優(yōu)勢(shì)日趨明顯,目前已經(jīng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)方法。Nade提出化膿性關(guān)節(jié)炎處理的3條原則：a)關(guān)節(jié)必須充分引流;b)必須給予合適敏感抗生素以減輕膿毒感染的全身反應(yīng);c)關(guān)節(jié)制動(dòng)于功能位。早期診斷與早期治療對(duì)關(guān)節(jié)感染的控制及其預(yù)后非常重要[7]。

3.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 關(guān)節(jié)鏡的適應(yīng)證比較廣泛,除了皮膚感染及關(guān)節(jié)強(qiáng)直還有少數(shù)的手術(shù)如關(guān)節(jié)置換及腫瘤切除等關(guān)節(jié)鏡不能勝任,大多數(shù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)的病變都有關(guān)節(jié)鏡診治的適應(yīng)證,其中膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)鏡診治的適應(yīng)證之一。關(guān)節(jié)鏡治療膝化膿性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)點(diǎn)有手術(shù)切口小,避免了大切口造成的關(guān)節(jié)破壞,可以早期功能鍛煉,減少關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生?？梢栽谥币曄聫氐浊鍜叩絷P(guān)節(jié)腔內(nèi)各個(gè)角落的膿性組織和炎性纖維蛋白,避免了單純灌洗的不徹底性[8]。在關(guān)節(jié)鏡直視下可以有效放置引流管保證關(guān)節(jié)沖洗到關(guān)節(jié)各部位,大大提高了療效。膝關(guān)節(jié)鏡下治療化膿性關(guān)節(jié)炎,既解決了關(guān)節(jié)穿刺沖洗引流不暢的弊端,又使患者免受了手術(shù)疼痛的痛苦,充分體現(xiàn)了關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。

3.3 術(shù)后關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗引流 清創(chuàng)后關(guān)節(jié)腔的持續(xù)灌洗引流是傳統(tǒng)的治療手段[9],本組治療中在關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)后,均采用灌洗引流的方法。灌注和吸引輪流進(jìn)行,有利于高濃度藥液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)擴(kuò)散,最好在髕上囊放置沖洗管,在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室和外側(cè)間室放置引流管,藥液能夠流經(jīng)膝關(guān)節(jié)的各部位。本組患者平均術(shù)后3d體溫恢復(fù)正常,說(shuō)明經(jīng)關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行徹底清創(chuàng)術(shù)后,關(guān)節(jié)腔內(nèi)的持續(xù)灌洗引流可以縮短病程,減少臥床時(shí)間。

3.4 早期功能鍛煉 傳統(tǒng)的治療方法在化膿性關(guān)節(jié)炎急性期需要固定和制動(dòng),但關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),最重要的還是進(jìn)行早期活動(dòng)[10]。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)損傷小、恢復(fù)快,可迅速去除病灶,緩解疼痛,改善患者的關(guān)節(jié)功能,因此相比較傳統(tǒng)的治療方法來(lái)說(shuō),能夠早期開(kāi)始功能鍛煉,更有利于患者的恢復(fù)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期囑患者作股四頭肌等長(zhǎng)功能鍛煉,利用股四頭肌的收縮壓迫,使膝關(guān)節(jié)間隙受到適當(dāng)擠壓,令關(guān)節(jié)各個(gè)腔室得到充分灌洗引流,使關(guān)節(jié)引流更徹底,同時(shí)早期活動(dòng)減少了關(guān)節(jié)內(nèi)黏連改善關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)局部炎癥控制后即給予膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)屈伸功能鍛煉,既可防止關(guān)節(jié)黏連,恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)功能,又可避免過(guò)早過(guò)頻繁活動(dòng)而造成炎癥擴(kuò)散或復(fù)發(fā)。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)加術(shù)后持續(xù)沖洗引流治療膝化膿性關(guān)節(jié)炎具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、方法簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn),并且治療越早效果越明顯。早期漸行的功能鍛煉可最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。是替代傳統(tǒng)切開(kāi)治療及穿刺抽吸沖洗術(shù)的有效療法,可作為治療膝化膿性關(guān)節(jié)炎的首選方法。

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