楊曉東

(山西省和順縣人民醫(yī)院骨科,山西和順 032700)

股骨粗隆間骨折在創(chuàng)傷外科十分常見,手術(shù)治療已被人們廣泛接受,以往的手術(shù)方法主要是動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)和Gamma釘。近年隨著髓內(nèi)固定的不斷發(fā)展和微創(chuàng)的要求,股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail, PFN)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠、可早期活動、骨折愈合率高、感染率低等優(yōu)點,已在股骨粗隆間骨折的治療中得到較好的推廣和應(yīng)用。我院從2007年2月至2010年3月采用PFN治療股骨粗隆間骨折22例,隨訪療效可靠,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 22例,男 13例,女 9例;年齡 36～90歲,平均69歲,其中只有1例為36歲,其余年齡均超60歲。致傷原因：走路滑倒13例,車禍傷6例,高處墜傷 3例。全部患者均在傷后24 h入院,骨折分型參照AO[1]方法分為三型,其中 A1型8例,A2型7例,A3型7例。同時患者合并心腦血管病 16例,糖尿病8例,幾乎都伴有不同程度骨質(zhì)疏松癥。

1.2 手術(shù)方法 患者連續(xù)硬膜外麻醉下,仰臥位于牽引復(fù)位床上。在 C型臂透視下再作牽引和手法整復(fù),將患髖置于內(nèi)收、內(nèi)旋位。在大粗隆頂端近側(cè)向上后方作3～5 cm長的縱弧形切口,鈍性分離外展肌后,以食指捫清大粗隆頂部的插釘點(通常是大粗隆頂點的前1/3和后2/3交界處)。在食指觸摸的導(dǎo)引下擴髓并緩緩插入髓內(nèi)釘,透視下確認(rèn)髓內(nèi)釘位置滿意后,再將患肢適度外展和牽引至骨折整復(fù)滿意。調(diào)整好導(dǎo)向器后(注意與股骨頸的前傾角一致),分別向股骨頸內(nèi)旋入2枚長螺釘,在股骨干處旋入2枚交鎖釘,也可僅作遠(yuǎn)側(cè)的 1枚交鎖釘固定,最后分層關(guān)閉傷口。手術(shù)時間為35～75 min,平均45min。少數(shù)骨折移位、嵌插復(fù)位困難的患者,需作股外側(cè)切開整復(fù),再插釘固定。手術(shù)需時較長,出血稍多,則需少量輸血。

1.3 術(shù)后處置 術(shù)后 3 d內(nèi)行心電監(jiān)護,常規(guī)應(yīng)用低分子肝素,參照王福全等[2]辦法,術(shù)后第2天采取半坐位,且做下肢肌肉等長訓(xùn)練。術(shù)后3 d即使用CPM的被動活動,每日2次,每次1 min,術(shù)后5 d開始肌力訓(xùn)練,1周即下地扶拐站立不負(fù)重鍛煉,4周扶單拐練習(xí)行走,對于Ⅳ型骨折不堅固和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者,上述訓(xùn)練適當(dāng)延遲。術(shù)后抗生素使用3～7d。

2 結(jié) 果

本組22例切口均一期愈合。全部病例均獲隨訪,隨訪時間8～20個月,平均12個月。其中1例死于心肌梗塞,健在者所有骨折均于術(shù)后 10～12周愈合,恢復(fù)正常行走和負(fù)重功能,髖膝關(guān)節(jié)活動正常。有2例陰雨天有隱痛,影像學(xué)X線片上無一例髖內(nèi)翻發(fā)生,也無斷釘、退釘及切割股骨頭現(xiàn)象。

3 討 論

3.1 PFN的結(jié)構(gòu)特性 PFN是 AO/ASIF系統(tǒng)對 Gamma釘?shù)母牧?。在器械的結(jié)構(gòu)上,由股骨頸內(nèi)的單釘,改成了一粗一細(xì)的雙釘,髓內(nèi)釘為短釘,內(nèi)外向6°解剖型夾角,便于從大粗隆頂點插釘。與Gamma釘相比,PFN釘在股骨頸內(nèi)具有一粗一細(xì)的雙釘能使內(nèi)固定強度更高。PFN是一種治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間、粗隆下骨折的髓內(nèi)固定器械,因其為力臂較短的髓腔內(nèi)固定,加上平行于股骨頸軸線的2枚拉力螺釘和股骨干的 1～2枚交鎖螺釘固定,使股骨干與股骨頭、頸在髓內(nèi)連成一體,內(nèi)固定更為堅強、可靠。

3.2 PFN與DHS比較 PFN是髓內(nèi)固定,其承受應(yīng)力的軸心比 DHS向內(nèi)移,抗疲勞能力增大,進(jìn)而對骨折是否穩(wěn)定要求不高,例如復(fù)位后內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子的完整與否、大轉(zhuǎn)子外側(cè)髖螺釘和股骨頸拉力螺釘進(jìn)針點骨皮質(zhì)完整與否或粉碎骨折等,只要近端2枚螺釘放置在正確的位置,其穩(wěn)定性可以滿足患者早期主動和部分負(fù)重的需求。

Flahiff等[3]進(jìn)行了髓內(nèi)器械固定治療粗隆間骨折的強度和穩(wěn)定性的研究并與DHS比較。對8具新鮮冰凍人尸股骨粗隆施行了四種截骨術(shù),髓內(nèi)固定器械和 DHS分別成對植入,行力學(xué)測定。周期性負(fù)荷時測定微運動,以了解植入物的穩(wěn)定性,一直增加負(fù)荷到固定失敗。結(jié)果髓內(nèi)固定器械比DHS穩(wěn)定性更為明顯,需要2倍的負(fù)荷方能使其失敗。他認(rèn)為對于骨質(zhì)疏松的患者,選擇髓內(nèi)固定器械的效果優(yōu)于選擇DHS系統(tǒng)。

3.3 PFN手術(shù)微創(chuàng)特性 在確保手術(shù)效果的前提下,盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷,少出血,即微創(chuàng)手術(shù)或有限手術(shù),是外科臨床醫(yī)師目前乃至今后必須深入研究的課題。本組病例經(jīng)閉合整復(fù),手術(shù)采用小切口,材料采用更為堅強可靠的 PFN釘內(nèi)固定,取得了滿意地效果。我們認(rèn)為,PFN釘治療股骨粗隆間骨折是一種固定可靠、損傷小、不輸血、可早期下地活動且療效滿意的治療方法。

3.4 PFN在使用中存在的問題 PFN有著較低的局部和晚期并發(fā)癥的發(fā)生率,以及很好的動力加壓作用。但 PFN也存在以下幾個問題：a)在股骨頸正確的平行插入 2枚螺釘有一定困難,尤其在身材短小的中、老年婦女,她們的股骨頸較短,股骨頸的平均直徑為30mm。要使這樣的股骨頸能容納2枚較粗的螺釘(11.5mm的股骨頸螺釘和 6.5mm髖部螺釘),必須迫使我們在手術(shù)期間不斷地調(diào)整釘子的位置,在實施調(diào)整的過程中,最初復(fù)位的正確性有可能丟失。同時,松骨質(zhì)的保持能力也是一大顧慮,而且 2根動力螺釘間的骨質(zhì)容易退化并有出現(xiàn)股骨頭壞死的風(fēng)險。b)由于PFN是弧度大、長度較長的髓內(nèi)釘,故不宜用于股骨干過度前弓的患者,否則髓內(nèi)釘?shù)募舛藭浩取⒋┏龉晒歉傻那胺狡べ|(zhì),造成遠(yuǎn)端的骨折。若為此而改變髓內(nèi)釘?shù)奈恢靡约m正遠(yuǎn)端的錯位,這無疑使髓內(nèi)釘?shù)慕颂拷鈧?cè)皮質(zhì),易使外側(cè)皮質(zhì)劈裂骨折。

[1] Mullerler ME,Nazarian S,Koch P.The Comprehensive Classification of Fractures of the Long Bones [M].New York：Springer-Verlag,1990：118.

[2] 王福全.加壓滑動鵝頭釘?shù)膽?yīng)力測試和對髖部骨折治療的初步結(jié)果 [J].中華骨科雜志,1990,10(3)：165.

[3] Flahiff CM,Nelson CL,Gruenwald JM,et al.A biomechanical evaluation of an intramedullary fixa tion device for intertrochanteric fractures[J].J Trauma,1993,35(1)：23-27.