孫克富,李向東

(連云港市第一人民醫(yī)院東方醫(yī)院骨科,江蘇連云港 222042)

肩胛骨骨折多由高能量直接暴力所致,相對(duì)少見,合并損傷的發(fā)生率高[1]。以往多以非手術(shù)治療為主,通過康復(fù)治療以獲得滿意的療效[2]。近年來,大多數(shù)骨科醫(yī)生主張手術(shù)治療,但大宗病例報(bào)道較少,是否需要手術(shù)治療以及如何選擇復(fù)位順序及固定方法仍存在爭議。我們采用手術(shù)治療肩胛骨骨折 11例,隨訪效果較好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年 1月至 2008年 1月,采用內(nèi)固定手術(shù)治療肩胛骨骨折 11例,男8例,女3例;年齡19～63歲,平均34.3歲。致傷原因：交通傷6例,高處墜落傷3例,直接暴力打擊傷2例。術(shù)前全部行前后位X線檢查,10例行CT三維重建檢查。肩胛頸骨折2例,肩胛頸橫斷骨折1例,肩盂關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 3例,5例肩胛骨體部骨折中有 3例骨折累及肩胛上切跡,2例骨折位于岡下窩,并伴有肌肉卡壓。合并肋骨骨折8例(其中 6例伴發(fā)血?dú)庑?,多發(fā)性四肢骨折 5例,顱腦損傷1例,脊柱骨折 2例 ,腋神經(jīng)損傷 1例,浮肩損傷1例,肩胛上神經(jīng)損傷 1例。

1.2 手術(shù)方法 本組傷后7d內(nèi)手術(shù)者3例,2周內(nèi)6例,2周以上 2例,手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。術(shù)前積極處理合并損傷,患肢制動(dòng)。術(shù)前檢查除包括雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的胸部X線片、肩胛骨前后位及側(cè)位X線片和盂肱關(guān)節(jié)的腋位X線片外,CT平掃和三維重建已基本列入常規(guī)檢查,懷疑有神經(jīng)損傷者,術(shù)前行肌電圖檢查。采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉,以便術(shù)中控制血壓減少出血。

1.2.1 手術(shù)顯露 前方入路 2例,前方入路采用抬高頭側(cè)30°～45°仰臥位,即沙灘椅位,用于處理喙突和盂緣前部骨折。后方入路(Judet入路[3])9例,用于處理體部、肩胛岡、盂窩及肩胛頸骨折?；颊邆?cè)俯臥位,患肩墊高30°～45°,切口起于肩峰內(nèi)側(cè),沿肩胛岡走行至肩胛骨內(nèi)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角,直視下切斷并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)三角肌后部纖維,沿肩胛下肌與小圓肌間隙進(jìn)入(若此間隙因小圓肌存在變異而難以分離時(shí),可部分劈開肩胛下肌下緣),以充分顯露肩胛骨體部外緣、肩胛頸及盂緣后方骨折。當(dāng)肩胛骨體部骨折難于顯露時(shí),可沿肩胛骨內(nèi)緣向體部鈍性剝離岡下肌。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)肩胛上神經(jīng)、血管及三邊孔、四邊孔內(nèi)容物。

1.2.2 固定方法 根據(jù)骨折部位及損傷程度不同,采用單純螺釘固定、重建鋼板與螺釘結(jié)合以及雙重建鋼板等固定方法,使骨折端與內(nèi)植物形成“框架穩(wěn)定復(fù)合體結(jié)構(gòu)”,恢復(fù)肩胛骨的正常形態(tài)及力學(xué)強(qiáng)度。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后Dugas位繃帶固定患肢。術(shù)后1～ 2 d以外固定支架固定患肩于外展45°、前屈45°,逐漸抬高患肢并行被動(dòng)肩關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉。視骨折穩(wěn)定情況行功能訓(xùn)練,一般術(shù)后 3周開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉,逐步增加強(qiáng)度,并配合康復(fù)訓(xùn)練 10周。

2 結(jié) 果

11例患者全部獲得隨訪,隨訪時(shí)間6～55個(gè)月,平均21. 2個(gè)月。隨訪結(jié)果根據(jù)X線片、CT(5例)和臨床檢查確定。本組骨折均愈合,術(shù)后內(nèi)置物松動(dòng) 1例。本組功能預(yù)后按關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛程度及局部肌力確定,根據(jù) Rowe的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4],其中優(yōu)7例,良2例,可1例,差1例,優(yōu)良率81.8%。V AS評(píng)分,在 3分以下 7例,4～6分 4例。肩關(guān)節(jié)外展平均85°,前屈上舉平均 155°,內(nèi)旋平均 56°,外旋 40°。術(shù)后并發(fā)癥主要包括：切口感染、鋼板外露1例,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定1例,肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例,異位骨化(BrookerⅡ級(jí)[5]) 2例,肩關(guān)節(jié)外展受限、肌力減弱 1例,肩峰骨折畸形愈合致肱骨頭肩峰撞擊征 1例。

3 討 論

肩胛骨位置淺表位于胸壁后方,X線檢查無法全面、清晰地顯示其全部結(jié)構(gòu)。應(yīng)用螺旋 CT及三維重建技術(shù)可以充分顯示損傷細(xì)節(jié)并立體展示骨折形態(tài),對(duì)于累及關(guān)節(jié)的損傷及某些復(fù)雜骨折,CT三維重建使分類診斷的準(zhǔn)確率得到了進(jìn)一步提高,從而為指導(dǎo)術(shù)中整復(fù)及合理固定等提供了依據(jù)[6]。肩胛骨骨折多為高能量損傷,合并軟組織損傷發(fā)生率甚高。肩胛骨骨折移位大,骨折塊常損傷并嵌入周圍肌肉,骨折處會(huì)產(chǎn)生較大血腫,可以引起肩袖肌肉痙攣,移位的骨折片有時(shí)會(huì)向后刺入肌肉或卡壓肌肉,使患者無法早期活動(dòng)。而骨折愈合過程中產(chǎn)生的骨痂,軟組織的黏連及肩胛骨的畸形愈合都會(huì)影響肩胛胸壁關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

對(duì)于移位明顯的肩胛骨骨折,手術(shù)治療能及時(shí)清除骨折端積血,骨折達(dá)到良好的復(fù)位、固定,使肩胛骨前后面平整,恢復(fù)肩胛骨周圍肌肉的長度和張力。消除了肩胛骨骨折對(duì)旋轉(zhuǎn)肩袖功能的影響,恢復(fù)旋轉(zhuǎn)肩袖對(duì)上肢的正常杠桿作用,是肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的解剖和動(dòng)力基礎(chǔ),也縮短了肩關(guān)節(jié)的制動(dòng)及外固定時(shí)間,防止肌肉廢用性萎縮和黏連的發(fā)生,減少了肩關(guān)節(jié)的畸形及疼痛等后遺癥。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的確定目前尚無定論,多數(shù)學(xué)者主張對(duì)移位嚴(yán)重的骨折,當(dāng)患者全身情況穩(wěn)定后宜限期手術(shù)治療。賈健等[7]學(xué)者將肩胛骨骨折手術(shù)適應(yīng)證概括如下。a)肩峰骨折：大于5～8 mm下陷畸形,妨礙肩峰下關(guān)節(jié)活動(dòng)。b)肩胛岡骨折：大于5～8mm影響岡上、下肌正?；瑒?dòng)。c)喙突骨折：明顯分離移位或壓迫神經(jīng)血管束。d)肩胛頸骨折：在橫斷面或冠狀面上成角畸形大于40°,骨折移位大于 10 mm,經(jīng)牽引治療無效;合并浮肩損傷。e)肩胛骨體部骨折：肩胛骨體部外緣骨折刺入盂肱關(guān)節(jié)。f)盂緣骨折：合并肱骨頭脫位,復(fù)位后遺有肩關(guān)節(jié)失穩(wěn);骨折移位大于10 mm;累及盂窩前部1/4或后部3/4。g)盂窩骨折：關(guān)節(jié)面臺(tái)階移位在5mm以上或伴有浮肩損傷。h)混合骨折：有上述骨折移位特征;合并肩袖損傷或肩胛上神經(jīng)損傷。

改良 Judet人路[3]：多數(shù)類型的肩胛骨骨折及混合骨折均可采用改良 Judet入路顯露。此入路在后方人路即標(biāo)準(zhǔn)Judet人路的基礎(chǔ)上改良而成,自肩胛岡部切斷三角肌起止部并向外翻轉(zhuǎn)后,沿肩胛骨內(nèi)緣切開附著肌肉,向外行骨膜下剝離至肩胛骨外緣及肩盂處,顯露肩胛體全部、肩胛頸及肩盂后部。如需進(jìn)一步顯露肩盂窩,則將岡下肌在距肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)1cm處切斷,并向兩側(cè)牽開。此入路可暴露除肩盂前部和喙突以外的所有肩胛骨部位,操作簡單,術(shù)中不劈斷肩背部肌肉組織,出血少,對(duì)術(shù)后肌力和活動(dòng)功能影響小。于骨膜下剝離肌群,未分離岡下、小圓肌間隙,可避免損傷旋肩胛動(dòng)脈升支。自肩胛內(nèi)側(cè)向外下推開軟組織,通常至肩胛下間隙即已獲得足夠的手術(shù)暴露范圍。如需探查松解肩胛下神經(jīng)及其伴行血管時(shí),也可充分、安全地顯露。具體到單一骨折類型,如手術(shù)目標(biāo)區(qū)較小,無須過大范圍暴露時(shí),可有選擇性地采用改良 Judet入路中的一部分。如單純肩峰和肩胛岡骨折,可選用后上方入路;如手術(shù)目標(biāo)僅為肩盂或肩胛體部外緣時(shí),后外側(cè)入路可提供良好的顯露視野。

本組病例中1例65歲女性術(shù)后并發(fā)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn),術(shù)后肩部 M RI檢查證實(shí)并發(fā)有肩袖損傷,后給予肩關(guān)節(jié)外展位制動(dòng),效果不明顯,因此,在骨折復(fù)位固定的同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)重建肩袖及軟組織功能,否則可能導(dǎo)致術(shù)后患肢肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想。1例 45歲男性并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位不良是導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的直接因素,除此之外,也與術(shù)后患者長期制動(dòng),因?yàn)閼峙绿弁炊芙^功能鍛煉有關(guān)。王介毅等[8]推薦術(shù)后短期三角巾懸吊,1周開始鐘擺運(yùn)動(dòng),4周開始旋轉(zhuǎn)功能鍛煉,并取得良好結(jié)果。

手術(shù)治療肩胛骨骨折,術(shù)前全面系統(tǒng)檢查,CT檢查越來越受到重視,對(duì)于避免漏診、誤診十分重要。對(duì)于Ⅲ型、Ⅳ型骨折,選取 Judet入路,以重建鋼板固定,有操作安全、簡單便捷、出血量少及損傷小等優(yōu)點(diǎn)。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位輔以早期功能鍛煉是獲得術(shù)后良好功能的關(guān)鍵。

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