陳興禮,王軍勝,胡小吾

(江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院骨科,江蘇淮安 223002)

肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折為常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,臨床處理較為棘手。手術(shù)治療不但要考慮術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,而且還要考慮在此基礎(chǔ)上能早期進行功能鍛煉。2004年 2月至2010年 2月我院采用絞鏈?zhǔn)匠P(guān)節(jié)外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療該類骨折 24例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共24例,男18例,女6例;年齡22～56歲,平均38歲。左側(cè)9例,右側(cè)15例。交通事故19例,高處墜落 3例,跌傷 2例,其中2例為開放性骨折(GusliloⅡ型)。根據(jù) AO骨折分型,C1型4例,C2型 12例,C3型8例。受傷至手術(shù)時間 3～14 d。

1.2 手術(shù)方法 本組 24例均采用仰臥位,臂叢阻滯麻醉,選用肘后正中入路,常規(guī)游離尺神經(jīng),骨折復(fù)位后均使用絞鏈?zhǔn)匠P(guān)節(jié)外固定支架固定,先于肱骨滑車中心向肱骨髁部外側(cè)鉆入1枚直徑 2 mm克氏針,將外固定支架軸中心孔穿過克氏針,在肱骨中段前外側(cè)擰入 2枚直徑 6.5 mm皮質(zhì)骨螺釘,然后將前臂置于中立位,于尺骨中上段背側(cè)擰入2枚4. 5 mm或 3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘,在旋鈕松弛的狀態(tài)下,通過 C型臂觀察肘關(guān)節(jié)伸屈活動情況,如上臂與前臂活動軌跡正常,骨折端穩(wěn)定,則擰緊諸螺帽。如發(fā)現(xiàn)骨折斷端粉碎骨塊穩(wěn)定性欠佳,則可根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)增加有限內(nèi)固定。為免除再次手術(shù),可盡量使用可吸收釘或克氏針,并將克氏針針尾留于皮外,便于拔除。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天即可進行前臂旋前及旋后活動, 4～6d后進行肘關(guān)節(jié)屈伸活動,3～4周后完全放松肘關(guān)節(jié)固定支架,并拔除克氏針進行主動活動,術(shù)后 6～8周去除外固定支架,進一步加強功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組病例均獲隨訪,隨訪時間3～7個月,平均5個月。所有病例平均骨折愈合時間為2.4個月,均達(dá)到超過 100°的前臂旋轉(zhuǎn)活動度及超過 90°的肘關(guān)節(jié)屈伸活動度,無神經(jīng)損傷及術(shù)后感染。根據(jù)改良 Glssebaum評分系統(tǒng)[1]評定療效,不同類型骨折的治療結(jié)果為：C1型4例,其中優(yōu)3例,良1例,優(yōu)良率 100%。C2型12例 ,其中優(yōu)4例 ,良 6例,可2例,優(yōu)良率 83.3%。C3型 8例 ,其中優(yōu)2例 ,良 4例,可2例,優(yōu)良率 75%?？們?yōu)良率為83.3%。

3 討 論

肱骨遠(yuǎn)端骨折為涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折,粉碎及移位常較嚴(yán)重,治療難度較大。骨折的解剖復(fù)位,堅強固定,并進行早期功能鍛煉,是治療此類骨折并獲得良好療效的關(guān)鍵。非手術(shù)治療難以達(dá)到滿意復(fù)位,目前越來越多的學(xué)者主張早期切開復(fù)位,常用的固定方法有克氏針、“Y”型鋼板、單鋼板及雙鋼板等。 Papaioannou等[2]報道了 75例肱骨髁間骨折,采用切開復(fù)位克氏針加石膏固定者21例,優(yōu)良率僅38%,而所有釘板結(jié)構(gòu)均有一個共同的局限性,對于“低髁”部位的粉碎性骨折遠(yuǎn)端把持力不夠,遠(yuǎn)端僅有1～2枚螺釘固定,往往難以固定牢靠,也使得近端多枚螺釘構(gòu)成的釘板固定成為無效固定,且釘板結(jié)構(gòu)的單平面固定范圍有限,不能有效控制髁部的立體結(jié)構(gòu),如早期開始功能鍛煉,也無法控制骨折遠(yuǎn)端的翻轉(zhuǎn)和內(nèi)翻,術(shù)后需輔以較長時間的外固定,妨礙了關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。近年來研究認(rèn)為,韌帶和關(guān)節(jié)破損后,伴隨著關(guān)節(jié)的制動,即進入一種高速的修復(fù)狀態(tài),但這種情況下修復(fù)的韌帶和關(guān)節(jié)囊膠原纖維的排列是非定向且雜亂無章的,其結(jié)果是雖然肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性很快恢復(fù),但關(guān)節(jié)功能喪失[3]。基于這一理論,為了使肘部韌帶和關(guān)節(jié)囊能夠在定向、有序、持續(xù)不斷的運動中愈合,Ciullo等[4]首先使用 Iliizarov超關(guān)節(jié)外固定器治療不穩(wěn)定性肘關(guān)節(jié)骨折脫位,近年來經(jīng)過不斷改進,超關(guān)節(jié)外固定支架已較為廣泛地應(yīng)用于臨床。隨著手術(shù)器械性能的改進和手術(shù)技巧的不斷改善,手術(shù)療效也在不斷提高。我院所使用的Orthofix絞鏈?zhǔn)匠P(guān)節(jié)外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療該類骨折,效果滿意。從解剖結(jié)構(gòu)來看,肘關(guān)節(jié)為鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié),Madey等[5]用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ㄕＪw的肘關(guān)節(jié),發(fā)現(xiàn)當(dāng)支架活動軸與肘關(guān)節(jié)活動軸相一致時,活動肘關(guān)節(jié)所需的力最小,當(dāng)兩者的活動軸相差 1 cm時,活動時所需的力可增至原來的10倍。由于該支架備有關(guān)節(jié)固定螺栓旋鈕及萬向關(guān)節(jié),長度可自由伸縮,其活動軸在直視下或X線下也可調(diào)可控,完全可根據(jù)患者不同階段的需要,保持肘關(guān)節(jié)始終在一個最佳的固定位置和活動范圍。外固定支架經(jīng)生物學(xué)實驗及臨床應(yīng)用證實,具有多功能載荷,同時具有高強度、高鋼度、高穩(wěn)定性的特點,術(shù)后完全可以達(dá)到牢靠固定的要求。對相對簡單類型的骨折,術(shù)中不需剝離更多的組織,可直接予以支架固定,對骨折部位血循環(huán)干擾較小,減少了醫(yī)源性損傷的因素,符合 BO骨折治療概念,有利于骨折愈合和關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。對嚴(yán)重粉碎性的骨折,術(shù)中解剖復(fù)位也至關(guān)重要,一般認(rèn)為滑車及鷹嘴的正常對合關(guān)系提供 50%的穩(wěn)定性,肱骨遠(yuǎn)端骨折后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與其解剖關(guān)系的恢復(fù)程度密切相關(guān),重建滑車及肱骨小頭包括恢復(fù)滑車寬度是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。為盡可能最大限度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),有限的內(nèi)固定有時是完全必要的,它既可將諸多碎骨塊有機地連成一體,又增加了斷端間的穩(wěn)定度,為骨折的盡快愈合建立了良好的基礎(chǔ),也為早期功能鍛煉提供了可靠的保障。如能盡早康復(fù)訓(xùn)練,也可盡快改善患肢血液循環(huán),減輕腫脹,增加關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng),使韌帶及關(guān)節(jié)囊的纖維在定向、有序、持續(xù)不斷的運動中愈合,有效地避免了肘關(guān)節(jié)的黏連及僵硬,也可防止骨質(zhì)疏松、肌萎縮及關(guān)節(jié)纖維化,同時還可使微小的不平整關(guān)節(jié)面進一步復(fù)位或磨合塑形,使肘關(guān)節(jié)功能得到最大程度地康復(fù)。

綜上所述,超關(guān)節(jié)外固定支架治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,設(shè)計合理,操作簡便,創(chuàng)傷小,固定牢靠,可適時早期行功能鍛煉,療效較高,并發(fā)癥較少,不失為一種治療該類骨折的良好手段。

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[2] Papaioannou N,Babis G,Kalavritionos,et al.Operative treatment of type C intra-articular fractures of the distal humerus：the role of stability achieved at surgery on final outcome[J].Injury,1995,26(2)：169-173.

[3] Rawes M L,Richardson JB,Hardy JR,et al.Dynamic versus atatic external fixation of distal radial fracture：a prospective randomized controlled trial[J].Injury,1995,26(2)：140-151.

[4] Ciullo JV,M elonakos AE.Hinged external fixation of the elbow：a salvage procedure[C].Proceeding in the 61st Annual M eeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,New Orleans,1994.

[5] Madey,Steven M,Bottlang M,et al.Hinged external fixation of the elbow：optimal axis alignment to minimize motion resistance[J].J Orthop Trauma,2000, 14(1)：41-45.