曾彩虹

糖尿病(diabetes mellitus，DM)發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年上升，已成為危脅人類健康的重大疾病之一。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)作為DM最常見的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的常見病因。在美國DN是ESRD最常見的原因，約占長期透析患者的半數(shù)。我國腎臟疾病雖仍以原發(fā)性腎小球疾病為主，但全軍腎臟病研究所統(tǒng)計(jì)顯示DN占同期腎活檢比率從上世紀(jì)的2.57%升至4.31%，DN約占我國ESRD的15%，隨著DM發(fā)病率的上升，這一比率將會(huì)進(jìn)一步升高。早期診斷及早期治療，是改善DN患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。

DN的臨床分期和病理分型

DN按病理生理進(jìn)展和演變分為5期(Mogensen分期)，而臨床實(shí)際分為正常白蛋白尿期(白蛋白尿＜30 mg/24h)、微量白蛋白尿期(白蛋白尿30～300 mg/24h)、臨床期 DN(蛋白尿 ＞0.5 g/24h)和晚期DN。多數(shù)患者伴高血壓，部分患者存在鏡下血尿。DN根據(jù)腎小球病理改變特點(diǎn)，分三種類型:早期腎小球輕度系膜增生伴體積增大;隨病程進(jìn)展，腎小球系膜區(qū)增寬明顯，伴基質(zhì)顯著增多，即彌漫硬化型;腎小球系膜區(qū)顯著增寬，呈大小不等的結(jié)節(jié)，稱為K-W結(jié)節(jié)型。這三種類型均可伴有腎小球體積的增大，腎小球基膜(GBM)、包囊壁及非萎縮腎小管基膜(TBM)的增厚，滲出性病變?nèi)缜蚰业?、纖維蛋白帽及出入球動(dòng)脈透明變性等。

DN腎活檢的意義

DM患者出現(xiàn)微量白蛋白尿或蛋白尿，隨病程進(jìn)展，伴血壓或血清肌酐的升高，再結(jié)合DM的其他并發(fā)癥，臨床DN較易診斷，在美國多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為DN患者沒有必要行腎活檢。其次DM患者出現(xiàn)DN時(shí)多為高齡，常合并微血管及大血管并發(fā)癥，高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、外周血管病變及心腦血管疾病等，增加了腎活檢手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。因此許多腎臟病醫(yī)生對(duì)于臨床診斷較明確的病例行腎活檢并不積極。在美國進(jìn)入透析的DN患者，只有10%接受了腎活檢。然而腎活檢對(duì)DN的診斷及鑒別診斷具有非常重要的意義。

DM患者出現(xiàn)腎臟疾病，可能有三種原因:DN，非糖尿病腎病(NDN)，或二者兼而有之。因此DN患者進(jìn)行腎活檢，首先可明確腎臟病是否是DN，然后對(duì)DN的病理類型進(jìn)行分型。不同病理類型預(yù)后不同，本研究所資料顯示系膜硬化型5年腎存活率和人存活率分別為80%和84%，結(jié)節(jié)型分別為31%和48%，結(jié)節(jié)型DN預(yù)后較系膜硬化型差。其次腎活檢有助于鑒別DM患者的腎臟病是否由NDN引起。有研究表明約3/4的2型DM出現(xiàn)腎臟病是DN所致，1/4的患者則是NDN。DM患者合并NDN以腎小球腎炎居多，國外報(bào)道常見的病理類型為膜性腎病，其次為微小病變、感染后腎炎、膜增生性腎炎、新月體腎炎及ANCA相關(guān)性血管炎等，個(gè)案報(bào)道提示很多腎臟疾病均可在DM患者中出現(xiàn)。我們研究所統(tǒng)計(jì)DM伴腎損害患者腎活檢資料，發(fā)現(xiàn)NDN占18.8%，依次為IgA腎病(53%)、膜性腎病(31%)及紫癜性腎炎(6%)等。當(dāng)DM合并腎淀粉樣變性時(shí)，臨床也以大量蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，有時(shí)很難從臨床與DN區(qū)分開，二者在治療和預(yù)后上明顯不同。DM伴血管炎時(shí)，治療方式與DN也截然不同，腎活檢不僅有助明確診斷，同時(shí)指導(dǎo)臨床治療。有部分患者既存在DN的典型病理表現(xiàn)，如彌漫硬化或K-W結(jié)節(jié)，也存在NDN，常見的如膜性腎病和IgAN等。我們?cè)\斷一例DN伴K-W結(jié)節(jié)的患者同時(shí)合并抗GBM腎炎，伴腎小球袢壞死和新月體，其治療及預(yù)后則明顯不同于DN的處理。此外，DM患者無論是DN，還是NDN，對(duì)藥物損傷和容量因素較敏感，有時(shí)也易并發(fā)感染，而出現(xiàn)腎小管間質(zhì)損傷，腎活檢則有助明確腎小球病變，同時(shí)明確是否存在腎小管間質(zhì)的急性損傷及其可能原因，是否存在可逆因素，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)一步治療。

DN腎活檢的安全性及指征

DM患者存在多系統(tǒng)損害，眼底、心臟、腦等微血管及大血管并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有關(guān)DM患者行腎活檢的安全性也一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。我們的一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)DM患者術(shù)后的腎周血腫總發(fā)生率為25.23%，而其他慢性腎臟病術(shù)后B超觀察到血腫發(fā)生率為40%左右，癥狀性血腫的發(fā)生率為2.7%，與國外文獻(xiàn)報(bào)道的約2%基本一致。DM患者腎活檢術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并不高于其他慢性腎臟病。關(guān)鍵在于正確掌握腎活檢適應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)術(shù)前全面檢查和提高腎活檢操作技術(shù)水平。

DM患者出現(xiàn)以下腎臟損傷時(shí)應(yīng)該考慮行腎活檢:(1)微量白蛋白尿及蛋白尿，多數(shù)情況下主張DM患者出現(xiàn)顯性蛋白尿時(shí)進(jìn)行腎活檢，然而在微量白蛋白尿期、甚至白蛋白尿正常的患者中，腎活檢證實(shí)已出現(xiàn)DN的病理表現(xiàn)，包括腎小球體積增大，GBM和TBM增厚，腎小管肥大，動(dòng)脈透明變性;(2)長期持續(xù)的鏡下血尿，甚至肉眼血尿，要考慮是否合并NDN;(3)突然出現(xiàn)的腎病綜合征，或在DM早期就出現(xiàn)腎病綜合征;(4)腎功能進(jìn)行性進(jìn)展，或臨床合并ANCA陽性的患者;(5)突然出現(xiàn)的急性功能不全;(6)伴其他系統(tǒng)性疾病時(shí)出現(xiàn)腎臟損傷，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

DM患者伴腎臟損傷時(shí)腎活檢的禁忌征包括:(1)患者不配合;(2)難以控制的高血壓;(3)凝血功能障礙;(4)雙腎多發(fā)囊腫;(5)腎臟縮小，長徑小于8.5 cm;(6)嚴(yán)重的泌尿系感染。

總之，對(duì)DM患者出現(xiàn)腎臟損傷，除DN，還應(yīng)考慮存在其他NDN的可能，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，做好術(shù)前全面檢查的情況下，應(yīng)積極行腎活檢，明確診斷，指導(dǎo)臨床選擇治療及判斷患者的預(yù)后。