全軍腎臟病研究所學(xué)術(shù)委員會(huì)

病例摘要

現(xiàn)病史 38歲女性患者，因“乏力、口干20余年，間斷右側(cè)肢體麻木14年，雙腎多發(fā)結(jié)石12年”于2010-11-30第二次入院。

患者于1987年出現(xiàn)脫發(fā)、口干、四肢乏力，逐漸發(fā)展為四肢軟癱，肢體痛溫覺(jué)正常，病理反射陰性，外院檢查提示低鉀(血鉀1.5～1.8 mmol/L)、高氯、酸中毒，尿pH不詳，診斷為“腎小管酸中毒”，給予枸櫞酸鉀口服后癥狀緩解，其后乏力間斷發(fā)作，均予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。1996年出現(xiàn)眼睛干澀，1996年4月初無(wú)誘因出現(xiàn)雙手拇指、食指麻木伴肌力下降，右上肢強(qiáng)直性痙攣，持續(xù)約2h后自行緩解，查體示四肢肌力減低，右側(cè)上、下肢肌張力增高，右側(cè)病理反射征陽(yáng)性，右頸3、左頸4以下痛覺(jué)減退;腦脊液檢查示蛋白1 000 mg/L，WBC 0.008 ×109/L，MRI示第4～6頸段脊髓彌漫性水腫，診斷為“脊髓脫髓鞘(多發(fā)性硬化)”，予地塞米松10 mg/d連續(xù)使用7d，續(xù)以潑尼松10～20 mg/d，癥狀緩解，肌力恢復(fù)，病理反射消失。1997年4月出現(xiàn)左眼水平以上視野缺失合并右側(cè)肢體伴痛溫覺(jué)喪失，予甲潑尼龍2.0g及地塞米松球后注射等治療后好轉(zhuǎn)，其后右側(cè)肢體麻木每年發(fā)作2～3次，均予甲潑尼龍沖擊后好轉(zhuǎn)。1996年患者雙腎B超未見(jiàn)異常，1997年B超發(fā)現(xiàn)雙腎多發(fā)性結(jié)石。2001年因雙腎結(jié)石增多、口干癥狀加重，并出現(xiàn)眼干、全身無(wú)汗，陰道分泌物減少，首次入住我院。查ANA 1∶64陽(yáng)性、眼科檢查提示眼干，唇黏膜活檢見(jiàn)中等量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，診斷為干燥綜合征，服用雷公藤多苷60 mg/d+潑尼松15 mg/d隔日及枸櫞酸鉀鈉合劑維持治療，半年后逐漸停用激素，腎功能、電解質(zhì)維持正常，持續(xù)存在少量鏡下血尿及白細(xì)胞尿，多次尿pH＞7。2004年起SSA轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，2007年4因月經(jīng)紊亂停用雷公藤多苷，改用來(lái)氟米特20 mg/d治療至今，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定，但出現(xiàn)血白細(xì)胞下降(2.9～3.4×109/L)。2008年患者因右側(cè)腰部陣發(fā)性絞痛行B超檢查發(fā)現(xiàn)右輸尿管結(jié)石，震波碎石后排出多個(gè)小結(jié)石(南京鼓樓醫(yī)院行結(jié)石成分分析示磷酸鈣結(jié)石)，最大直徑約3 mm左右。2010-10-21勞累后出現(xiàn)頸椎疼痛、右手指麻木且逐漸向上臂蔓延，無(wú)肌力異常，外院行MRI示頸髓局部水腫，靜脈滴注甲潑尼龍(總量800 mg)后癥狀好轉(zhuǎn)。夜尿13年，1～2次每夜。尿量2 000～3 000 ml/d。病程中無(wú)雷諾征、口腔潰瘍、皮疹、肌痛、關(guān)節(jié)疼痛及不規(guī)則發(fā)熱。精神、食欲、睡眠正常，大便正常，體重?zé)o明顯變化。11月30日再次收入我院。

既往史 對(duì)青霉素、頭孢類藥物過(guò)敏。

個(gè)人史、家族史 無(wú)特殊。

體格檢查 體溫36.8℃，血壓120/86 mmHg，呼吸16次/min，心率80次/min，身高156 cm，體重53 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.8 kg/m2。全身皮膚、黏膜無(wú)皮疹及黃染，未觸及淺表淋巴結(jié)，結(jié)膜、角膜充血，耳、鼻檢查未見(jiàn)異常，見(jiàn)5枚齲齒，舌面干燥。心肺未見(jiàn)異常，平臥時(shí)左側(cè)平臍、右側(cè)臍下1指處可捫及左、右腎下緣。雙側(cè)腰區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫，右側(cè)大、小魚(yú)際肌輕度萎縮。四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形、腫脹、壓痛，活動(dòng)自如，四肢肌力肌張力正常。右側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射均較左側(cè)亢進(jìn)，雙側(cè)痛、溫覺(jué)正常。右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，左側(cè)正常。眼科檢查:淚膜破裂時(shí)間雙側(cè)0s、濾紙?jiān)囼?yàn)雙側(cè)＜1 mm，眼底無(wú)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿液 尿酸化試驗(yàn):pH 7.4。尿鈣 146.6 mg/24h，尿酸 551 mg/24h，24h 尿鉀 19.22 mmol/L。膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng):大腸埃希菌。其余結(jié)果見(jiàn)表1。

血常規(guī) 血紅蛋白143 g/L，WBC 3.3×109/L，中性粒細(xì)胞:55%，PLT 198×109/L。

血生化 白蛋白41.4 g/L，球蛋白28.8 g/L，尿素氮 3.57 mmol/L，血清肌酐(SCr)52.16 μmol/L，尿酸251 mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶13 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶23 U/L，膽固醇4.61 mmol/L，三酰甘油1.98 mmol/L，Na+139 mol/L，K+3.6mmol/L，Cl-102.3 mmol/L，TCO222.9 mmol/L，Ca2+2.29 mmol/L，P3+1.45 mmol/L，血糖 4.33 mmol/L。

血?dú)夥治?補(bǔ)堿治療前:pH 7.312，BE-10.1，PO297 mmHg，PCO234 mmHg;補(bǔ)堿治療后:pH 7.438，BE 1.5。

免疫學(xué)檢查 抗ENA抗體譜:抗SSA 2+，余陰性。IgG 17.2 g/L，IgA 1.74 g/L，IgM 0.847 g/L，IgE＜20 IU/ml，鏈球菌溶血素“O”(ASO) ＜46.2 IU/ml，類風(fēng)濕因子(RF) ＜ 20.3 IU/ml，補(bǔ)體C3 0.902g/L，C4 0.257 g/L。

表1 兩次住院期間各項(xiàng)檢查結(jié)果

輔助檢查 雙腎B超(2010年住院期間):左腎122 mm×40 mm×61 mm，右腎 117 mm×35 mm×58 mm，體積增大，雙腎錐體回聲增強(qiáng)，沿集合系統(tǒng)規(guī)則排列;右腎中上極見(jiàn)一大小約18 mm×18 mm的類圓形無(wú)回聲區(qū)，界清;雙腎見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，左腎較大的約25 mm，右腎較大的約24 mm，伴后聲影;集合系統(tǒng)光帶分離左9 mm、右12 mm(圖1)。肝膽脾胰超聲未見(jiàn)異常。心臟超聲見(jiàn)異常。甲狀腺及甲狀旁腺超聲未見(jiàn)異常。

圖1 B超提示雙腎結(jié)石伴積水

X片:胸部正常;立位腹部平片示雙腎多發(fā)結(jié)石，腎盂與第4、5腰椎平齊(圖2)，骨盆雙髖關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常。腹部CT:兩側(cè)腎臟髓質(zhì)高密度影，符合髓質(zhì)鈣鹽沉著，與前次比較無(wú)明顯加重(圖3)。頭顱及頸椎MRI平掃:雙側(cè)半卵圓中心側(cè)腦室旁腦白質(zhì)、雙側(cè)顳葉缺血性改變(圖4、5)。頸髓脫髓鞘樣病變。C3/4、C4/5、C5/6輕度椎間盤(pán)突出(圖6)。

圖2 立位腹部平片示雙腎多發(fā)結(jié)石，腎盂與第4、5腰椎平齊

圖3 雙腎CT：雙腎髓質(zhì)多發(fā)高密度影，兩次比較無(wú)明顯加重(A：2001年，B：2010年) 圖4 頭顱MRI：雙側(cè)半卵圓中心側(cè)腦室旁腦白質(zhì)缺血性改變，2010年(B)較2001年(A)略有加重 圖5 頭顱MRI：雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)缺血性改變，與腦室方向平行(↑)(2010年)

圖6 與頸髓MRI：頸髓長(zhǎng)條狀異常信號(hào)，2010年(右)較2001年(左)略有加重(↑)

診斷分析

2001年本刊曾以臨床集錦的形式報(bào)告過(guò)本例患者［1］。此后患者一直在我院隨訪，2010年因出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀再次住院。其病史特點(diǎn)如下:(1)38歲女性，病史長(zhǎng)達(dá)20余年;(2)嚴(yán)重的口干(舌面干燥、多發(fā)齲齒)、眼干(淚膜破裂時(shí)間雙側(cè)0s、濾紙?jiān)囼?yàn)雙側(cè)＜1s)，SSA抗體陽(yáng)性，ANA陽(yáng)性，高球蛋白血癥，唇黏膜活檢提示中等量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn);(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:反復(fù)發(fā)作右側(cè)肢體麻木伴肌力下降，右上肢強(qiáng)直性痙攣，視野缺失，頭顱MRI示顱內(nèi)病變平行于腦室長(zhǎng)軸;(4)腎臟病變:反復(fù)低鉀性麻痹，伴高氯，血?dú)夥治鍪舅嶂卸径蛞撼蕢A性。腹部平片和B超提示雙腎多發(fā)結(jié)石、腎下垂。

干燥綜合征 患者10年前存在典型的口干眼干表現(xiàn)，結(jié)合唇黏膜活檢，已確診干燥綜合征。雖然起病初期SSA、SSB均陰性，但隨訪過(guò)程中SSA轉(zhuǎn)為陽(yáng)性并持續(xù)至今，更證實(shí)診斷的正確性。

神經(jīng)系統(tǒng)病變 患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的右側(cè)肢體麻木伴肌力下降，右上肢強(qiáng)直性痙攣，視野缺失。MRI示:雙側(cè)半卵圓中心側(cè)腦室旁腦白質(zhì)、雙側(cè)顳葉缺血性改變。頸椎脫髓鞘樣病變，激素治療有效。文獻(xiàn)報(bào)告，干燥綜合征可以合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，因此本例應(yīng)首先考慮干燥綜合征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害(CNS-SS)。CNS-SS可呈多種表現(xiàn)，其病變累及腦、脊髓和視神經(jīng)等不同部位導(dǎo)致相應(yīng)癥狀。病變趨于反復(fù)發(fā)生、多灶性和慢性進(jìn)展性，兩次發(fā)作間期病情可穩(wěn)定，這些特點(diǎn)使部分CNS-SS患者臨床表現(xiàn)類似多發(fā)性硬化，然而，CNS-SS和多發(fā)性硬化的影像學(xué)表現(xiàn)仍有一定的區(qū)別:多發(fā)性硬化的病理基礎(chǔ)是血管周圍炎細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致的白質(zhì)脫髓鞘和膠質(zhì)增生，由于腦室旁小靜脈走行方向垂直于腦室壁，故病灶垂直于腦室長(zhǎng)軸，此“垂直脫髓鞘征”可視為多發(fā)性硬化的特征性MRI表現(xiàn)［2］。本例患者頭顱MRI示顱內(nèi)病變平行于腦室長(zhǎng)軸，因此不符合典型多發(fā)性硬化。

腎臟病變 患者存在低鉀高氯性酸中毒，尿酸化障礙伴腎小管指標(biāo)升高［尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖胺酶(NAG)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)及溶菌酶］，腎小管酸中毒診斷明確。血?dú)夥治鍪舅嶂卸?，而尿液呈堿性，合并腎結(jié)石均提示其為遠(yuǎn)端腎小管酸中毒。10年前我們已經(jīng)注意到患者存在多發(fā)結(jié)石。然而對(duì)其結(jié)石類型及其處理并未深入探討。隨訪過(guò)程中，患者于2008年因右側(cè)腰部陣發(fā)性絞痛而發(fā)現(xiàn)右輸尿管結(jié)石，震波碎石后行成分分析確定為磷酸鈣結(jié)石?；颊咧髟V久坐或站立后腰部不適，B超提示雙腎積水，本次入院后性立位腹部平片提示腎盂與第4～5腰椎平齊，證實(shí)腎下垂(二至三度)。

最后診斷 (1)干燥綜合征;(2)遠(yuǎn)端腎小管酸中毒，雙腎多發(fā)磷酸鈣結(jié)石，雙腎下垂伴積水，尿路感染(大腸埃希菌);(3)干燥綜合征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。

治療及轉(zhuǎn)歸 患者自2001年起長(zhǎng)期口服枸櫞酸鉀鈉，血鉀恢復(fù)正常，酸中毒糾正，自覺(jué)尿液中排出沙粒樣物質(zhì)較前明顯減少。間斷服用碳酸氫鈉、選用敏感抗生素以防治尿路感染，但仍間斷尿WBC陽(yáng)性。針對(duì)神經(jīng)病變，先后給予激素聯(lián)合雷公藤多苷和來(lái)氟米特免疫抑制治療，患者病情穩(wěn)定。2010年10月患者勞累后再次出現(xiàn)頸椎疼痛、右手指麻木，給予甲潑尼龍治療后好轉(zhuǎn)。

本次入院后全面復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo):干眼癥較前加重，腹部平片和腎臟B超提示雙腎結(jié)石與前次相比無(wú)明顯加重，但出現(xiàn)雙腎下垂伴積水。尿NAG、RBP、溶菌酶及尿滲量等腎小管功能較前明顯改善，SCr下降。尿WBC陽(yáng)性，SSA自2004年起轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，考慮到枸櫞酸鉀防治結(jié)石效果優(yōu)于枸櫞酸鉀鈉，碳酸氫鈉加重鈉負(fù)荷、增加尿鈣排泄，遂停用上述兩種藥物，改為枸櫞酸鉀。建議患者使用腹帶，避免長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐。經(jīng)治療，患者腰部不適較前改善。繼用激素30 mg/d以治療神經(jīng)病變，因外周血WBC持續(xù)低下未用環(huán)磷酰胺，給予來(lái)氟米特，目前患者右手僅遺留輕微麻木，肌力、感覺(jué)無(wú)異常。

討 論

縱觀患者十年來(lái)病情演變，我們對(duì)其診斷和治療有了新認(rèn)識(shí)?；颊呖诟?0余年，起病十余年后(2001年)才在我院確診為干燥綜合征，究其原因，主要與醫(yī)師僅注意低鉀、神經(jīng)系統(tǒng)病變，未重視口干、眼干和高球蛋白血癥有關(guān)，深層次原因則在于醫(yī)師僅滿足于臨床某一綜合征的診斷，未進(jìn)一步探究其病因。關(guān)于干燥綜合征診斷延誤的問(wèn)題，10年前我們的病例報(bào)告已有深入探討［1］，不再贅述。在近10年的隨訪過(guò)程中，患者SSA轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，進(jìn)一步證實(shí)干燥綜合征診斷的正確性和長(zhǎng)期隨訪的重要性。

干燥綜合征的預(yù)后 一般認(rèn)為，干燥綜合征總體預(yù)后尚可，但合并肺纖維化、惡性淋巴瘤者預(yù)后較差。曾小峰等［3］對(duì)協(xié)和醫(yī)院172例原發(fā)性干燥綜合征患者進(jìn)行隨訪，共9例患者死亡，其中5例死于感染，最常見(jiàn)的為肺間質(zhì)纖維化伴感染(3例，33.3%)，無(wú)一例死于腎衰竭和中樞神經(jīng)病變，作者認(rèn)為男性患者、肺間質(zhì)纖維化、雷諾現(xiàn)象及肺動(dòng)脈高壓等為死亡的高危因素。Saugar等［4］觀察了24例行腎活檢的干燥綜合征腎損害患者，其中16例隨訪時(shí)間超過(guò)1年，隨訪12～192月(中位時(shí)間76月)，14例腎功能改善或穩(wěn)定，2例腎功能有所進(jìn)展，無(wú)患者進(jìn)展至終末期腎病(ESRD)。劉正釗等［5］隨訪了56例干燥綜合征腎損害患者，平均隨訪37.5月，均未出現(xiàn)ESRD或死亡，僅1例出現(xiàn)SCr倍增。本例患者合并中樞神經(jīng)病變和腎臟病變，無(wú)肺部受累，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，本次入院復(fù)查球蛋白降至正常，近端和遠(yuǎn)端腎小管指標(biāo)均較10年前明顯改善，SCr始終正常，雖然眼部干燥較前加重，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)有發(fā)作，但并未遺留明顯后遺癥，總體病情相對(duì)平穩(wěn)。提示干燥綜合征合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟受累時(shí)仍可得到較為良好的預(yù)后，積極的免疫抑制治療有助于緩解癥狀、改善預(yù)后。

干燥綜合征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變(CNS-SS)既往認(rèn)為干燥綜合征累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見(jiàn)。Coates等認(rèn)為CNS-SS發(fā)生率幾乎為零［6］。80年代Alexander等［7］報(bào)道 CNS-SS的發(fā)生率20% ～25%;據(jù) Lafitte 和 Anaya 等［8，9］報(bào)道，干燥綜合征患者累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的比例在2.5%～60%。近10年對(duì)CNS-SS的深入研究顯示，＞30%干燥綜合征患者伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多表現(xiàn)為彌散性、多部位損害，且累及腦、脊髓和視神經(jīng)等部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀(表2)［10］。CNS-SS較常累及脊髓，多表現(xiàn)為急性橫斷性脊髓炎(反復(fù)發(fā)作)、慢性進(jìn)行性脊髓病和神經(jīng)源性膀胱等。累及視神經(jīng)時(shí)即為視神經(jīng)炎，通常在脊髓病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，稱為視神經(jīng)脊髓炎，臨床癥狀以視力下降和肢體癱瘓為主。目前認(rèn)為視神經(jīng)脊髓炎是針對(duì)水通道蛋白4產(chǎn)生特異性自身抗體所導(dǎo)致的自身免疫性疾病。本例患者也主要表現(xiàn)為視野缺失和脊髓病變，但受累更為廣泛，同時(shí)合并顱內(nèi)病變。

表2 干燥綜合征患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的分類

CNS-SS在病程早期，可自然緩解，隨著病情發(fā)展，病變趨于反復(fù)發(fā)生、多灶性和慢性進(jìn)展性，兩次發(fā)作間期病情穩(wěn)定。這一特點(diǎn)使其臨床表現(xiàn)類似于多發(fā)性硬化。袁春云等［11］報(bào)告15例CNS-SS患者中3例臨床表現(xiàn)為多發(fā)性硬化。楊美蘭等［12］報(bào)告9例干燥綜合征誤診為多發(fā)性硬化。Wang等［13］對(duì)12例診斷為多發(fā)性硬化的患者進(jìn)一步進(jìn)行干燥綜合征評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)50%患者為干燥綜合征，多發(fā)性硬化和部分CNS-SS患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及MRI特征相似，兩者用激素均可緩解，如未進(jìn)行干燥綜合征相關(guān)檢查，極有可能將其誤診為多發(fā)性硬化。目前人們認(rèn)為，多發(fā)性硬化是代表一組臨床綜合征的診斷名詞，并非均一的疾病，應(yīng)積極搜尋原發(fā)病因，不能輕易診斷多發(fā)性硬化。因此本例應(yīng)診斷為干燥綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害而非多發(fā)性硬化。

CNS-SS的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，一般認(rèn)為有以下幾種機(jī)制參與其發(fā)病:(1)血管炎性損傷，主要見(jiàn)于多發(fā)性腦梗死、皮層下白質(zhì)或腦室周圍白質(zhì)缺血性改變;(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘，主要表現(xiàn)為多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎，其中部分由水通道蛋白4特異性自身抗體介導(dǎo);(3)血管源性水腫，常表現(xiàn)為可逆性后部腦白質(zhì)病變。另有報(bào)道表明，抗SSA抗體可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)病及病情嚴(yán)重程度有關(guān)，在CNS-SS患者中，抗SSA抗體陽(yáng)性者較陰性者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變更加嚴(yán)重和廣泛;而抗磷脂抗體與中風(fēng)、偏頭痛、癲癇發(fā)作和橫斷性脊髓炎有關(guān)。本例患者SSA陽(yáng)性，可能與其神經(jīng)病變反復(fù)發(fā)作有關(guān)。

CNS-SS的治療很大程度上是經(jīng)驗(yàn)性治療，至今尚無(wú)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證激素和其他免疫抑制劑的作用，一些研究結(jié)果表明，在激素基礎(chǔ)上應(yīng)用免疫抑制劑，大部分患者的病情可得以穩(wěn)定和緩解。Govoni等［14］建議針對(duì)不同的臨床特征決定不同的治療方案。對(duì)于穩(wěn)定自限性患者，可以不予治療，繼續(xù)觀察。反之，當(dāng)病情活動(dòng)和進(jìn)展時(shí)，可以給予激素治療，對(duì)于激素不敏感的患者可加用免疫抑制劑。在免疫抑制劑中，環(huán)磷酰胺最常用。Delalande等［15］研究了73例接受潑尼松治療的CNS-SS患者，29例(45%)患者病情得到長(zhǎng)期穩(wěn)定和緩解，13例患者完全無(wú)效(主要是多發(fā)性神經(jīng)炎患者)。20例患者接受環(huán)磷酰胺(700 mg/m2)治療6～12月后，92%合并脊髓病變和全部合并多發(fā)性單神經(jīng)炎的患者病情穩(wěn)定或部分緩解。對(duì)于難治性復(fù)發(fā)性CNS-SS患者，大劑量丙種球蛋白和血漿置換有效，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可迅速緩解。本例患者每次神經(jīng)系統(tǒng)病變復(fù)發(fā)，給予甲潑尼龍沖擊均有效，似乎誘導(dǎo)治療并不困難，也未遺留明顯的并發(fā)癥;但維持治療療效仍不令人滿意。由于外周血白細(xì)胞持續(xù)低下，患者未用環(huán)磷酰胺而采用來(lái)氟米特維持治療，雖然可長(zhǎng)期穩(wěn)定，但似乎仍不能避免其復(fù)發(fā)，其最佳的維持治療方案仍有待前瞻性的臨床研究指明方向。

遠(yuǎn)端腎小管酸中毒所致結(jié)石的治療 遠(yuǎn)端腎小管酸中毒所致腎結(jié)石主要是磷酸鈣結(jié)石，不同于普通人群腎結(jié)石以草酸鈣最多見(jiàn)，其原因在于此類患者尿液呈堿性，促進(jìn)磷酸鈣結(jié)石形成。

目前認(rèn)為，對(duì)于腎內(nèi)結(jié)石，不需要手術(shù)清除或碎石，除非引起了梗阻、感染、嚴(yán)重出血或持續(xù)疼痛。非手術(shù)治療方面，宜每日飲水2 000 ml以上，晝夜均勻，并將鈉攝入量降至2.3 g/d以下，蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0 g/(kg·d)，隨機(jī)臨床試驗(yàn)已證實(shí)上述措施可減少結(jié)石復(fù)發(fā)［16］。碳酸氫鈉雖然可以糾正酸中毒，但加重鈉負(fù)荷，導(dǎo)致尿鈣排泄增加，不宜使用，建議患者長(zhǎng)期口服枸櫞酸鉀。枸櫞酸鉀進(jìn)入體內(nèi)后迅速被代謝為碳酸氫根，可有效糾正酸中毒，減少骨骼中磷酸鈣釋放、從而減少了尿鈣、磷排泄;此外枸櫞酸是結(jié)石的天然抑制劑，可抑制鈣鹽結(jié)晶，有助于防治腎結(jié)石。本例服用枸櫞酸制劑之前腎結(jié)石逐漸增多，接受枸櫞酸治療十年后復(fù)查結(jié)石較前無(wú)明顯加重，提示枸櫞酸預(yù)防結(jié)石有效，但對(duì)已形成的磷酸鈣結(jié)石則較難溶解。

小結(jié):本例患者病程長(zhǎng)達(dá)20余年，以低鉀軟癱起病，被診斷為“腎小管酸中毒”;此后反復(fù)發(fā)作肢體麻木伴肌力下降，當(dāng)?shù)蒯t(yī)師又根據(jù)臨床和影像學(xué)特點(diǎn)診斷為“多發(fā)性硬化”，據(jù)此治療也均取得一定療效。然而這兩次診斷卻都只觸及皮毛，未把握到病情的本質(zhì)——干燥綜合征所致的腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。因此，對(duì)于臨床表現(xiàn)為多發(fā)性硬化樣病變和遠(yuǎn)端腎小管酸中毒的患者需進(jìn)一步排查可能的病因，尤其應(yīng)注意有無(wú)干燥綜合征的可能性。此外，本例患者病初已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟受累，雙腎大量結(jié)石，但經(jīng)過(guò)10年隨訪，腎小管功能較前改善，SCr持續(xù)正常，雙腎結(jié)石和神經(jīng)系統(tǒng)病變無(wú)明顯進(jìn)展，提示經(jīng)過(guò)積極治療，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟受累的干燥綜合征患者仍可獲得較好預(yù)后。

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