西安市紅十字會醫(yī)院 (西安 710054) 何思敏 何思遠 張 斌 屈繼寧 趙勤鵬

自 2000年 1月至 2010年 1月我們采用釘棒及鉤棒復合系統(tǒng)治療胸腰段椎體爆裂骨折 18例,均取得良好臨床療效,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 18例,男 10例,女 8例,年齡11～ 50歲,平均 38.3歲。致傷原因:交通傷 9例,高處墜落傷 6例,重物軋壓傷 3例。2例合并肋骨骨折,3例合并跟骨骨折,1例合并腓骨骨折。術(shù)前神經(jīng)損傷按Frankel分級:A級 2例,B級 5例,C級 6例,D級 3例,E級 2例。受傷至手術(shù)時間為 6～72h,平均 25.3h。骨折累及節(jié)段:T11椎體 2例,T12椎體 5例,L1椎體 7例,腰2椎體 4例,本組病例術(shù)前均行 X線以及 CT確定傷椎以及三柱損傷情況,伴椎板棘突骨折 13例,伴單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖 5例,納入本組病例均按照 Denis分型確定為爆裂型骨折,其中 A型 3例,B型 8例,C型4例,D型 2例,E型 1例。納入本組病例均按載荷分享評分 6分以下,3～ 6分,平均 5.3分。并且在 CT上顯示其椎弓根完整,未見骨折。

2 治療方法

2.1 術(shù)前處理:①完善檢查,以明確診斷,并積極治療合并傷。②保護脊髓和馬尾神經(jīng),避免繼發(fā)性損傷,軸位翻身。急性損傷者,尤其損傷 8h以內(nèi)者,使用大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療,同時采取奧美拉唑預防消化道潰瘍。③有神經(jīng)損傷癥狀患者使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂促進神經(jīng)恢復。

2.2 手術(shù)方法:患者俯臥位,胸腰段稍后伸,腹部懸空。以傷椎為中心,逐層切開皮膚、皮下筋膜,骨膜下剝離兩側(cè)椎旁肌,顯露傷椎以及臨近上下脊椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突以及橫突。在傷椎相鄰正常發(fā)育椎弓根置入2枚椎弓根螺釘,異常發(fā)育椎弓根節(jié)段采用鉤棒系統(tǒng)固定,如果是上鉤,放于小關(guān)節(jié)間隙內(nèi),如果是下鉤,放在椎板上緣開窗置入。有脫位者進行復位。安裝縱向連接桿并撐開,以恢復傷椎高度矯正后凸畸形。有神經(jīng)癥狀者選擇脊髓壓迫嚴重或者椎板關(guān)節(jié)突損傷嚴重的一側(cè)作為減壓側(cè),切除減壓側(cè)椎板、黃韌帶,小心牽開神經(jīng)根以及硬膜囊,用脊柱花刀將硬膜前方的骨塊推向前方椎體內(nèi)。去除一側(cè)連接縱桿,自傷椎椎弓根向傷椎內(nèi)植入自體髂骨,直至感覺骨質(zhì)夯實為止,檢查硬膜囊以及神經(jīng)根,確認椎管內(nèi)廓清,神經(jīng)減壓充分后在傷椎雙側(cè)椎弓根置較短椎弓根螺釘,安裝縱向連接桿以及橫連。留置引流管一根,逐層關(guān)閉創(chuàng)口。

2.3 術(shù)后處理及隨訪:術(shù)后 24～ 48h拔除創(chuàng)口引流管。術(shù)后 1d進行下肢功能鍛煉,下肢功能恢復良好者術(shù)后 1月開始在支具保護下下地行走。術(shù)后 1、3、6、12月門診復查。所有患者均佩戴支具 3月。采用Frankel分級評定術(shù)后神經(jīng)功能恢復情況。通過術(shù)前、術(shù)后 2周、術(shù)后 12月隨訪比較骨折椎體高度、傷椎Cobb角的矯正和丟失情況,同時采用視覺模擬分級法觀察疼痛改善情況 VAS進行評價。

3 結(jié) 果 所有患者均一期完成手術(shù),手術(shù)切口長度平均 8cm;手術(shù)時間 2～ 4h,平均 3h,術(shù)中出血量平均 1 300ml。術(shù)中硬脊膜撕裂 2例,予以縫合,術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏;所有病例切口 I期愈合;術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀。術(shù)后 X線檢查顯示脊柱序列和生理曲度基本恢復正常,Cobb角矯正15°～ 30°,平均 20.4°;所有患者隨訪 12～ 18月 ,平均15月。末次隨訪時 3例 Frankel A級患者神經(jīng)功能恢復至 C級;8例 Frankel B級患者神經(jīng)功能恢復至 D級;4例 Frankel B級患者神經(jīng)功能恢復至 E級;2例Frankel C級患者神經(jīng)功能恢復至 E級;1例 Frankel C級患者神經(jīng)功能恢復至 D級;2例 Frankel D級患者神經(jīng)功能恢復至 E級。未發(fā)生內(nèi)固定斷裂、松動或者移位。

討 論

胸腰段爆裂骨折是由垂直應力或合并彎曲應力導致的一種常見的損傷,主要發(fā)生在年輕患者,以侵犯脊柱的前、中柱為主,特征性表現(xiàn)是:椎體粉碎,后凸畸形,骨折片突入導致椎管堵塞,并可能引起神經(jīng)功能功能障礙[1]。相當一部分胸腰段脊柱骨折需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是維持脊柱的力學穩(wěn)定及最大限度地恢復和維持神經(jīng)功能[2]。一般認為治療原則應盡可能減少內(nèi)固定融合的節(jié)段,盡可能獲得骨折節(jié)段最大的穩(wěn)定性,獲得最理想的椎管減壓效果。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前常用手術(shù)方式之一。

關(guān)于手術(shù)路徑,雖然前路手術(shù)能直接去除壓迫脊髓的碎骨塊,療效肯定,但因比后路手術(shù)復雜,失血多,技術(shù)條件要求更高,特別是多節(jié)段椎體受累,或者是骨折椎體間跳躍間隔過大時,前路手術(shù)較難同時進行有效的內(nèi)固定。而前路減壓固定手術(shù)則因創(chuàng)傷過大,失血更多,手術(shù)耗時更長,對伴發(fā)有其它臟器損傷的患者手術(shù)風險過高。相比較而言,后路手術(shù)安全且簡單易行,對于大多數(shù)新鮮胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折的病例,可在施行直接椎管減壓的同時,根據(jù)骨折的不同情況,選擇不同的有效內(nèi)固定方式重建脊柱的穩(wěn)定性[3]。

胸腰段脊柱骨折的治療在充分進行椎管減壓的基礎(chǔ)上,選擇合適的內(nèi)固定物是關(guān)鍵。同鋼板系統(tǒng)比較,釘棒系統(tǒng)具有明顯的力學性能優(yōu)勢,它通過萬向接頭將椎弓根釘與金屬棒穩(wěn)固地連接在一起,同時可在三維空間進行靈活的調(diào)節(jié),達到對骨折的有效復位和生理曲度上的牢靠固定[4]。

對椎弓根發(fā)育不良的骨折或 12歲以下兒童骨折,椎弓根螺釘?shù)南鄬χ萌虢麉^(qū),椎弓根直徑較細,置入椎弓根螺釘手術(shù)風險較大。是椎弓根螺釘?shù)南鄬χ萌虢麉^(qū),為安全起見,作者采用了鉤棒與釘棒復合系統(tǒng)進行固定。與傳統(tǒng)的哈氏棒不同,鉤棒系統(tǒng)可通過萬向接頭實現(xiàn)三維空間的連接及骨折畸形的矯正,并可根據(jù)骨折部位進行釘鉤棒系統(tǒng)的隨機組合,其橫向連接裝置將內(nèi)固定物連接成一個整體,固定更為可靠,內(nèi)固定物失敗率低。本組病例隨訪結(jié)果示骨折復位滿意,無脫鉤及斷棒發(fā)生。王守豐[5]等報道一組胸段脊柱骨折采用鉤棒系統(tǒng)治療,術(shù)后脊柱后突角矯正到 4.8度,椎體壓縮率矯正到 16.4%。認為由于胸段脊柱骨折大部分為屈曲壓縮性或軸向壓縮性骨折,加之胸壁的內(nèi)在限制機制,釘棒系統(tǒng)能為大多數(shù)胸段脊柱骨折提供足夠的復位及穩(wěn)定作用。故筆者認為,對于胸腰段骨折不適合于使用釘棒系統(tǒng)的病例,在嚴格適應證的前提下,鉤棒與釘棒復合系統(tǒng)的應用仍然是有效可行的。

胸腰段脊柱骨折患者多為高能量損傷,常合并有身體其它重要內(nèi)臟器官的損傷及其它部位的骨折,臨床上容易漏診及延遲診斷,因此手術(shù)前應全面檢查患者,必要時需加攝全脊柱 X線片,手術(shù)時減壓要充分,內(nèi)固定物種類選擇要合適,盡量選用長節(jié)段釘棒系統(tǒng)進行固定。壓縮、爆裂骨折和骨折脫位應選擇復位撐開固定,而 Chance骨折應選擇復位壓縮固定。金屬棒長度不宜太短或太長,以免達不到復位目的或增加不必要的損傷[6]。安裝金屬棒前應進行預彎,復位時撐開力量不宜過大,防止造成醫(yī)源性損傷。爆裂骨折和骨折脫位區(qū)域均應行后外側(cè)植骨融合,以避免日后脊柱不穩(wěn)或內(nèi)固定物失效。

因此,可以肯定釘棒及鉤棒復合系統(tǒng)固定可以增加內(nèi)固定強度,輔以術(shù)后合理使用支具固定,可以彌補釘棒系統(tǒng)固定的缺陷,本研究無一例出現(xiàn)疼痛以及神經(jīng)損傷加重,說明釘棒及鉤棒復合系統(tǒng)方法有助于椎管重建,保證了神經(jīng)結(jié)構(gòu)的空間,有利于神經(jīng)功能的改善和避免遲發(fā)型神經(jīng)損害。可以為神經(jīng)恢復提供良好的骨骼支架。

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[5] 余沛堂,俞 偉,嚴建武.椎弓根螺釘內(nèi)固定及術(shù)中選擇性減壓治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,(23)8:621.

[6] 王守豐,李正雄,張 濤 ,等.T SRH系統(tǒng)治療胸段脊柱骨折 [J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,(23)9:713.