天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 (天津 300211) 史剛剛

肛周膿腫是肛腸科的常見病,發(fā)病急,患者痛苦大,需及時(shí)手術(shù)治療,且手術(shù)治療者需清楚肛門直腸部位的解剖,根據(jù)肛周膿腫具體情況實(shí)施有效的手術(shù)方法。我院于 2007年 1月至 2011年 1月收治肛周膿腫500例,采用不同的手術(shù)方法進(jìn)行治療觀察,現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 500例,其中男 348例,女 152例,年齡 16～ 76歲,平均 37.4歲;病程:最短 1d,最長30d,平均 9d,以 5～7d為最多;臨床表現(xiàn)為肛周紅腫疼痛,或伴畏寒、發(fā)熱,實(shí)驗(yàn)室檢查示:白細(xì)胞增高。其中皮下膿腫 174例,坐骨直腸窩膿腫 66例,直腸后間隙膿腫 66例,骨盆直腸間隙膿腫 54例,肛門后深、淺間隙膿腫 150例。

2 手術(shù)方式

2.1 肛周膿腫一期切開術(shù):372例。主要為肛周皮下及括約肌間膿腫。手術(shù)方法:在腰麻或鞍麻下,取截石位,于膿腫波動(dòng)最明顯處做放射狀切口或弧形切口,以食指深入膿腔,徹底打開膿腔組織間隔放出膿液,后將食指伸入直腸內(nèi)做引導(dǎo),另一手持探針自膿腔探入,尋找感染內(nèi)口,使探針從內(nèi)口探出,切開通過探針的膿腔壁組織,打開相鄰肛竇,修剪肛周切口呈梭形,以利引流,膿腔內(nèi)用凡士林紗條填塞引流,紗布加壓包扎。

2.2 肛周膿腫一期切開掛線術(shù):54例。主要為內(nèi)口在恥骨直腸肌以上的高位肛周膿腫。手術(shù)方法:在腰麻或鞍麻下,取截石位,于局部紅腫明顯處放射狀或弧形切開,探明膿腔,徹底打開膿腔組織間隔放出膿液,根據(jù)膿腔及內(nèi)口情況調(diào)整切口,將食指伸入直腸內(nèi)做引導(dǎo),另一手持探針自膿腔探入,尋找感染內(nèi)口,找到內(nèi)口后將雙股絲線系于探針頭部,切開肛周皮膚皮下組織及部分括約肌,將絲線自內(nèi)口到傷口間行虛掛線,修剪切口以利引流,膿腔內(nèi)用凡士林紗條填塞引流,紗布加壓包扎;術(shù)后 3周以后可行肛瘺去掛線切開術(shù)。

2.3 肛周膿腫不全切開加對(duì)口引流術(shù):31例。主要為單側(cè)、雙側(cè)坐骨直腸窩膿腫或低位馬蹄型膿腫。手術(shù)方法:在腰麻或鞍麻下,取截石位,于局部紅腫明顯處行弧形切口,探明膿腔,徹底打開膿腔組織間隔,將食指伸入直腸內(nèi)做引導(dǎo),另一手持探針自膿腔探入,找到內(nèi)口后一次性切開,根據(jù)兩側(cè)膿腔深度確定左右兩側(cè)不全切開的切口部位,達(dá)到對(duì)口引流目的,保留切開間皮橋,必要時(shí)行切口間掛線,使相鄰切口互相通暢,以利對(duì)口引流及減換藥時(shí)疼痛。

2.4 肛周膿腫單純切開引流術(shù):43例。主要為內(nèi)口不明確的各類肛周膿腫。手術(shù)方法:在局麻或腰麻下,患者取左側(cè)臥位或截石位,于局部紅腫或波動(dòng)明顯處放射狀或弧形切開,用血管鉗徹底分離膿腔間隔,徹底引流放出膿液,膿腔內(nèi)用凡士林紗條填塞引流,紗布加壓包扎。

3 術(shù)后處理 因肛周膿腫大多是需氧菌和厭氧茵的混合感染,故一般聯(lián)合使用甲硝唑和青霉素類抗生素 2～ 5d[1]。術(shù)后當(dāng)日即可進(jìn)食,待解小便且通暢后飲水亦無限制,術(shù)后次日可正常排便,每日早晚可行中藥苦勞湯熏洗坐浴 2次[2]。鼓勵(lì)患者多食蔬菜、水果等粗纖維食品,保持大便通暢。每日換藥 2次,換藥時(shí)可局部應(yīng)用利多卡因凝膠。根據(jù)切口的不同時(shí)期進(jìn)行換藥,早期應(yīng)用凡士林紗條,待傷口新鮮后予高滲鹽水紗條。

結(jié) 果

本組 500例患者,隨訪 2個(gè)月至 3年,一次性愈合426例,形成肛瘺 74例。愈合時(shí)間 28～ 180d,平均 35d,無大便失禁、肛門畸形等并發(fā)癥出現(xiàn)。

討 論

肛周膿腫是由于肛腺感染后,在肛管直腸周圍間隙發(fā)生急慢性化膿性感染并形成膿腫,是肛腸科常見的急性病癥之一。手術(shù)是惟一的可根治的治療方法。并且臨床治療時(shí)需根據(jù)膿腫的具體情況選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法[3]。

對(duì)于小型膿腫,包括皮下及低位括約肌間膿腫,切開時(shí)如容易找到通入肛管的感染內(nèi)口,并在肛管下部,外括約肌淺部下方,可同時(shí)切開,使傷口完全愈合,避免形成肛瘺。如感染內(nèi)口較高,不可切開外括約肌深部,一般采用切開掛線術(shù),行肛瘺虛掛線,此掛線可以起到異物刺激、引流、標(biāo)記及慢性切割作用,待術(shù)后 3周后再行肛瘺去掛線切開術(shù),不會(huì)導(dǎo)致肛門失禁發(fā)生。對(duì)于較大的肛周膿腫,其炎癥廣泛,組織水腫,有時(shí)不易找到內(nèi)口,探查時(shí)可使炎癥擴(kuò)展,有時(shí)造成假道,遺漏真正內(nèi)口,有時(shí)一側(cè)膿腫治愈,其他部位又出現(xiàn)膿腫,增加病人痛苦,延遲治愈時(shí)期,因此應(yīng)根據(jù)情況采取分期手術(shù),第一期只做切開排膿,切口應(yīng)夠大,必要時(shí)行對(duì)口引流,使排膿通暢,待形成瘺管后再行肛瘺手術(shù),其可以減輕病人痛苦,減少手術(shù)并發(fā)癥,治愈準(zhǔn)確。對(duì)于找不到內(nèi)口的各類膿腫,采用單純切開引流,待瘺管形成后再行肛瘺手術(shù)治療,從而避免形成假道,防止復(fù)發(fā)。

此外,臨床治療中還應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:①局部麻醉僅應(yīng)用于比較小及淺的肛周皮下膿腫;②用探針探查內(nèi)口時(shí)動(dòng)作要輕柔,循腔進(jìn)針,盡量做到探無阻力穿出,當(dāng)探針達(dá)內(nèi)口附近時(shí),可感到此處黏膜變薄[4];③膿腫切口要夠大,徹底打開膿腔間隔,保持傷口引流通暢;④傷口盡量應(yīng)用電凝止血,避免結(jié)扎止血,以免影響傷口愈合;⑤對(duì)于患血液病的肛周膿腫只簡單切開引流;⑥傷口換藥時(shí)引流條應(yīng)置在傷口底部,勿過緊,以免影響肉芽組織生長,也勿過松,以免傷口假性愈合。

[1] 施 捷.肛周膿腫 64例細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析[J].中國肛腸病雜志,2002,22(5):10-11.

[2] 黃 艷,岳 尖,何國交,等.苦勞湯坐浴對(duì)高位肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的療效觀察 [J].陜西中醫(yī),2009,30(9):1156-1157.

[3] 艾中立.肛門周圍膿腫的診斷與治療原則[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(1):649.

[4] 張東輝,劉 超.肛周膿腫一次性根治術(shù)的臨床觀察 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2008,37(8):1090-1091.