周 薇,周利民,魏 紅,尤金芳,馬燕娟,余 雁

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院血液凈化中心,江蘇無錫,214003)

病情危重的老年終末期腎衰患者,常伴重度心衰、腦血管意外、水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、消化道出血、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,既往常規(guī)間歇性血液透析(IHD)常易出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象,降低了透析的充分性,病死率很高[1]。持續(xù)緩慢低效透析(SLED)通過降低血流量及透析液流量、延長(zhǎng)透析時(shí)間緩慢地清除循環(huán)內(nèi)水分、毒素,因此血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,不易發(fā)生低血壓、失衡等并發(fā)癥,在不增加治療費(fèi)用和不改變透析治療模式的基礎(chǔ)上,提高了患者的透析耐受性和透析充分性[2]。

本院采用SLED搶救重危老年終末期腎衰患者115例,取得較好療效,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料和方法

2007年1月～2010年12月重危老年終末期腎衰患者115例,男63例,女52例,年齡 63～89歲,平均(76.37±6.40)歲。其中伴有重度心功能不全58例,肺部感染 37例,腦血管意外12例,消化道出血4例,膿毒血癥 2例,重度營(yíng)養(yǎng)不良2例,經(jīng)傳統(tǒng)的間歇性血液透析(IHD)治療均不能控制病情。

采用德國(guó)Fresenius 4008S ART血液透析機(jī),透析液為常規(guī)碳酸鹽,流量300 mL/min,溫度36℃,鈉濃度140 mmol/L,血流量150～200 mL/min,F60S高通量透析器,治療時(shí)間8～12 h。7～8 h靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10 mL,以防低血鈣[3]。

結(jié)果:115例重危老年終末期腎衰患者共行SLED治療263次,存活率為 97.39%,有2例患者死于心功能衰竭,1例患者家屬放棄治療,112例患者按計(jì)劃完成SLED治療。治療過程中無失衡反應(yīng)和嚴(yán)重低血壓、低血糖、護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生,病情得到了控制,繼續(xù)IHD。

2 護(hù) 理

本組患者均年老、病情危重、病程長(zhǎng),每次治療時(shí)間長(zhǎng)(8～12 h),會(huì)使患者及家屬產(chǎn)生恐懼、焦慮心理,對(duì)治療失去信心。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者及家屬做好有效溝通,耐心解釋SLED治療的方法及作用,并例舉已治愈患者的例子,堅(jiān)定患者與家屬戰(zhàn)勝疾病的信心,使其積極配合治療。本組1例家屬放棄治療,114例均能配合治療。

監(jiān)測(cè)生命體征的變化:氧氣吸入3 L/min,多功能心電監(jiān)測(cè),每15～30 min監(jiān)測(cè)患者呼吸、血壓、心率、血氧飽和度、面色、意識(shí)等生命體征的變化,根據(jù)患者血壓情況及時(shí)調(diào)整透析液溫度及鈉濃度;密切觀察患者的反應(yīng):有無出冷汗、惡心、嘔吐、頭痛、煩躁不安、肌肉痙攣等異常情況,發(fā)現(xiàn)患者的病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生果斷處理。本組2例患者發(fā)生重度心力衰竭而死亡,112例治療過程中無失衡反應(yīng)和嚴(yán)重低血壓、低血糖發(fā)生。

患者均采用頸內(nèi)或股靜脈置血透導(dǎo)管作血管通路,應(yīng)妥善固定,盡量減少頭頸部的活動(dòng)或下肢彎曲不能超過90℃,防止導(dǎo)管扭曲、牽拉。觀察置管處有無出血、血腫,縫針有無脫落,保持敷料的清潔干燥。若神志不清者,雙手應(yīng)約束,防止導(dǎo)管拉脫,一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管拉脫,應(yīng)立即壓迫止血,報(bào)告醫(yī)生處理。保持導(dǎo)管的通暢,透析結(jié)束用肝素液(生理鹽水2 mL+肝素2 mL)封管。如在抽吸過程中出現(xiàn)血流不暢,切忌強(qiáng)行向?qū)Ч軆?nèi)推注液體,以免血液塊脫落引起栓塞。如有血栓形成,可遵醫(yī)囑應(yīng)用尿激酶溶栓[4]。本組無1例發(fā)生導(dǎo)管感染、滑脫、栓塞等并發(fā)癥。

根據(jù)患者病情及醫(yī)囑正確使用抗凝劑,密切觀察動(dòng)靜脈壓力及跨膜壓,為防止透析器和管路凝血,血流量應(yīng)維持在150～200 mL/min,盡量減少機(jī)器報(bào)警停泵次數(shù)及時(shí)間。無肝素透析者,用肝素鹽水預(yù)沖濾器及管路,治療中嚴(yán)禁將血制品、脂肪乳等從透析管路輸人[5]。每15～30 min用生理鹽水200～250 mL沖洗濾器及管路,觀察濾器有無凝血,濾器內(nèi)的血色是否逐漸變暗;靜脈壺的濾網(wǎng)有無血凝塊形成或顏色變深,如發(fā)生以上情況應(yīng)立即更換管路或透析器[6]。本組12例腦出血及消化道出血行無肝素治療38次,由于觀察處理得當(dāng),無體外循壞凝血發(fā)生。

患者均為年老、危重的血液透析患者,抵抗力差,透析室內(nèi)保持空氣清新,每2 h進(jìn)行動(dòng)態(tài)空氣消毒,禁止陪客出入透析室。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行?？撇僮饕?guī)程,進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理時(shí)應(yīng)帶無菌手套,接觸患者、操作前后均應(yīng)進(jìn)行手消毒。每次透析結(jié)束后進(jìn)行機(jī)器內(nèi)部消毒及機(jī)器、物體表面的消毒,更換床單元,地面濕式清掃。本組無1例發(fā)生院內(nèi)感染。

患者透析治療時(shí)間較長(zhǎng),加上病情及多種導(dǎo)管限制了活動(dòng),根據(jù)病情采取舒適的體位,使用氣墊床減少局部受壓,保持床單的平整、清潔,若病情許可,護(hù)士每2h更換體位并給予按摩肢體;妥善固定各種導(dǎo)管,保持引流通暢。

[1] 王 涼,孫鑄興,劉 斌,等.持續(xù)緩慢低效透析在搶救伴重度心衰的老年腎衰患者中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(14):1687.

[2] 高 飛,孟建中.持續(xù)緩慢低效血液透析對(duì)透析相關(guān)性低血壓患者血液動(dòng)力學(xué)的影響[J].中華腎臟病雜志,2005,21(6):365.

[3] 李 洪,曾麗花,盧飛杏,等.持續(xù)緩慢低效血液透析濾過和連續(xù)靜脈靜脈血液濾過的對(duì)照研究[J].中華腎臟病雜志,2005,32(15):94.

[4] 林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005:93.

[5] 柳家榮,王素云,韋紅貞.床邊連續(xù)性血液凈化救治危重患者的護(hù)理[J].中原醫(yī)刊,2005,32(15):94.

[6] 張建林,李 靜.長(zhǎng)時(shí)血液透析濾過治療急性腎功能衰竭合并多臟器功能衰竭的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009,15(27):2782.