袁 漪,程 平

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇蘇州,215006)

腦血管痙攣(CVS)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率為35%～60%[1]。有研究表明,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦血管造影可見的腦血管痙攣發(fā)生比例更可高達(dá)70%。其中癥狀性血管痙攣的發(fā)生比例達(dá)19%～46%,導(dǎo)致了較高的病死率和致殘率,嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后[2-3]。早期進(jìn)行預(yù)見性治療及護(hù)理是預(yù)防和減輕腦缺血及神經(jīng)功能障礙的關(guān)鍵措施。2010年1月～2010年 11月,有 128例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在本院行急診開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù),現(xiàn)將術(shù)后癥狀性CVS的觀察與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組128例,男性 76例,女性52例,年齡36～70歲。均以頭痛、惡心、嘔吐急性發(fā)病。體檢主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直,12例伴輕度偏癱,21例入院時(shí)有輕到中度意識(shí)障礙。術(shù)前狀態(tài)按Hunt-Hess分級(jí),Ⅰ級(jí) 42例、Ⅱ級(jí) 65例、Ⅲ級(jí)17例、Ⅳ級(jí)4例、Ⅴ級(jí)0例。

1.2 癥狀性CVS的診斷

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)癥狀性腦血管痙攣的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]執(zhí)行,對(duì)意識(shí)狀態(tài)惡化,甚至伴隨新出現(xiàn)的局灶定位體征,在排除高顱壓(如嚴(yán)重的腦水腫、急性腦積水、顱內(nèi)血腫)或電解質(zhì)紊亂等其他原因的前提下,經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)血流檢測(cè)顯示大腦中動(dòng)脈血流流速峰值>200 cm/s和(或)平均流速>120 cm/s,或腦血管造影顯示有腦血管狹窄,方可確認(rèn)為癥狀性CVS。

1.3 治療方法

本組患者均為入院72 h內(nèi)在全麻下行急性期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)中常規(guī)腦池罌粟鹼沖洗,術(shù)后常規(guī)給予尼莫通抗血管痙攣。術(shù)后第2天開始采用升高血壓、擴(kuò)容和血液稀釋的3 H治療方案。對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血較多,Fisher分級(jí)3級(jí)以上的患者予法舒地爾治療。間斷行腰穿放出血性腦脊液。或行腰大池持續(xù)引流。

1.4 結(jié)果

本組128例急診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后,有32例出現(xiàn)癥狀性CVS。其中25例恢復(fù)良好,5例中度致殘,2例持續(xù)昏迷自動(dòng)出院。96例未發(fā)生癥狀性CVS。其中87例恢復(fù)良好,6例中度致殘,3例持續(xù)昏迷自動(dòng)出院。本組無(wú)死亡病例。預(yù)后不良者術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

2 觀察與護(hù)理

2.1 術(shù)后一般護(hù)理

保持充足的睡眠和大小便通暢,術(shù)后1周予保留導(dǎo)尿,給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食,必要時(shí)給予便塞停等緩瀉劑,軟化大便。吸氧,口腔護(hù)理,保持呼吸道通暢,定時(shí)翻身、拍背,以利痰液排出。予床頭抬高 15°～30°臥位。下肢給予氣壓治療,預(yù)防深靜脈血栓形成。

2.2 心理護(hù)理

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者表現(xiàn)為劇烈頭痛,尤其在術(shù)后3～7 d。疼痛致患者緊張甚至煩躁不安,無(wú)法入睡,這些均是CVS的誘因。因此應(yīng)給予患者及時(shí)緩解頭痛,穩(wěn)定情緒,耐心解釋病情,消除其恐懼心理。耐心做家屬的解釋工作,取得家屬配合,限制其探視,保持環(huán)境安靜、減少不良刺激。

2.3 癥狀性CVS的觀察

癥狀性CVS發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3～14 d,4～12 d為高峰期,逐漸消退需2～4周。早期發(fā)現(xiàn)主要依賴臨床表現(xiàn)。需要耐心傾聽患者的主訴,定時(shí)觀察生命體征和神經(jīng)癥狀,包括意識(shí)、瞳孔、肌力、肌張力、病理反射等。最常見的首發(fā)癥狀包括思維混亂、煩躁、昏睡及意識(shí)障礙加深。接著隨著腦血管痙攣部位的不同,可出現(xiàn)相應(yīng)的局灶體征:如偏癱、失語(yǔ)、失認(rèn)和失用等。這些癥狀可能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)加重和減輕。Doerksen等人[5]發(fā)現(xiàn),肌力減退是腦血管痙攣早期最常見的標(biāo)志性體征,尤其是上肢的肌力減退更為重要。本組32例出現(xiàn)癥狀性CVS,均由床位護(hù)士在第一時(shí)間觀察發(fā)現(xiàn),經(jīng)顱多普勒(TCD)或血管造影診斷,早期進(jìn)行針對(duì)性治療,25例恢復(fù)良好,6例中殘,僅2例預(yù)后不良。

2.4 腰大池引流管(或腰穿)的護(hù)理

腰大池引流管的目的是排除血性腦脊液和監(jiān)控顱內(nèi)壓。放出血性腦脊液,可從病因上減少引起CVS的因素[6],同時(shí)也得到了良好的臨床驗(yàn)證[6]。主要護(hù)理措施有:①觀察腦脊液質(zhì)、量,每日化驗(yàn)?zāi)X脊液蛋白、糖濃度、細(xì)胞數(shù)。觀察腦脊液的流速,通過(guò)調(diào)節(jié)引流管及引流袋位置的高低來(lái)控制引流量。常規(guī)引流袋位置固定在高出床頭18～20 cm。本組控制引流量在100～150 mL/d,調(diào)節(jié)腦脊液引流量在5～10滴/min,對(duì)保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定有利。②嚴(yán)格無(wú)菌操作,防止顱內(nèi)感染。密閉回路,定時(shí)更換敷料,保持局部清潔干燥。在留取腦脊液標(biāo)本時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作,消毒后從三通管內(nèi)留取。③妥善固定,留出一定活動(dòng)度,防止誤拔導(dǎo)管,影響治療。本組無(wú)1例出現(xiàn)脫管。④避免阻塞導(dǎo)管,防止扭曲并必要時(shí)順行擠壓引流管。⑤適時(shí)拔除引流管。本組病例于術(shù)后6～7 d拔除腰大池引流管。⑥注意腦脊液顏色變化,一般顏色從血性變?yōu)榈?5～7 d為黃色,顏色逐漸變淡為正?，F(xiàn)象。如發(fā)生突然變紅則可能有新鮮出血。顏色由清變濁則可能發(fā)生感染。⑦使用腦室灌注沖洗的患者同時(shí)有腰大池引流管,注意顱內(nèi)灌注量要低于引流量,以免引起顱內(nèi)壓升高。

2.5 血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理

升高血壓、擴(kuò)容和血液稀釋合稱為3 H治療,是目前臨床治療CVS較為認(rèn)可的主要措施。治療期間護(hù)士必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo),即相應(yīng)的動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血常規(guī)、生化等數(shù)據(jù),及時(shí)匯報(bào)。主要的護(hù)理措施有:①大量輸液,維持收縮壓在140～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)水平,同時(shí)密切監(jiān)測(cè)心率,心律、心電波形;除大量輸液擴(kuò)容治療外常用藥物為多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素維持血壓。注意血藥濃度的平穩(wěn),保持動(dòng)脈壓的穩(wěn)定。避免血壓劇烈波動(dòng)。②監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,做好中心靜脈壓導(dǎo)管護(hù)理,維持在8～10 mmHg,肺毛細(xì)血管楔壓維持在 12～16 mmHg。保證擴(kuò)容治療的效果,減少心衰、肺水腫等并發(fā)癥。③監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積,紅細(xì)胞壓積降低可降低血液粘稠度,降低血小板聚集能力,增加腦組織的有效灌注壓。但過(guò)低的紅細(xì)胞壓積會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞攜氧能力的下降,使腦組織得不到足夠的氧供。監(jiān)測(cè)并維持紅細(xì)胞壓積在30%～35%十分重要。每隔2 d查血常規(guī),護(hù)士及時(shí)匯報(bào)檢驗(yàn)結(jié)果。

2.6 用藥護(hù)理

鈣拮抗劑:尼莫地平是臨床防治CVS的最常用的方法。本組病例按照足量尼莫地平靜脈輸注,劑量依體重而定,靜脈給藥劑量為24～48 mg/d。口服劑量為60 mg,每4 h 1次。用藥中注意事項(xiàng):①避光保存,輸注時(shí)使用專配注射器和注射管或避光輸液器和注射管。②尼莫地平半衰期約1.5 h,輸液方式選擇持續(xù)注射泵輸入,以維持其有效、恒定的血藥濃度,利于發(fā)揮藥效。③保持輸注通暢,防止管路脫落、扭曲等干擾因素。④觀察血壓變化,血壓低于預(yù)定值時(shí)先減少輸注量或暫停。⑤注意配伍禁忌,避免與其他鈣離子拮抗劑合用,避免因擴(kuò)血管作用加強(qiáng)而引起低血壓。腦水腫或顱內(nèi)壓增高者禁用。

對(duì)于fisher分級(jí)3級(jí)以上的患者,加用法舒地爾。用法為2次/d,每次30 mg靜脈滴注30 min。用藥中需密切監(jiān)測(cè)血壓、觀察有無(wú)皮下出血、黑便等。

[1] 段安安,丁育基,華 楊,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后腦血管痙攣的綜合治療[J].中華外科雜志,1996,34(6):361.

[2] Claassen J,Bemardini G L,Kreiter K.Effect of cistenal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage:The Fish scale revised[J].Stroke,2001,32(1):2012.

[3] Kreiter K T,Copeland D,Bernardini G L.Predictors of cognitive dysfunction after subarachnoid hemorrhage[J].Stroke,2002,33(3):200.

[4] 王 碩.腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識(shí)[J].中國(guó)卒中雜志,2008,5:356.

[5] Doerksen K,Naimark B,Tate R.Comparison of a standard neurological tool with a stroke scale for detecting symptomatic cerebral vasospasm[J].Neurosci Nurs,2002,34(6):320.

[6] Handa Y,Weir B K,Nosko M,et al.The effect of timing of clot removal on chronic vasospasm in a primate model[J].J Neurosurg,1987,67(4):558.

[7] 趙建琴.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后行持續(xù)腰大池引流腦脊液的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(10):906.