魏平波 劉 平 指導(dǎo) 宋 興 四川省綿竹市人民醫(yī)院外 1科(綿竹 618200）

鄭壽全陽(yáng)虛型心腎不交辨治經(jīng)驗(yàn)初探*

魏平波 劉 平△指導(dǎo) 宋 興△四川省綿竹市人民醫(yī)院外 1科(綿竹 618200）

目的:旨在闡明清末著名醫(yī)家鄭壽全從陽(yáng)虛論治心腎不交的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法:以對(duì)《醫(yī)理真?zhèn)鳌芬粫?shū)相關(guān)內(nèi)容的詮釋闡揚(yáng)為主,闡明鄭氏對(duì)陽(yáng)虛型心腎不交的獨(dú)特見(jiàn)解。結(jié)論:鄭氏認(rèn)為陽(yáng)虛型心腎不交共有單純君火弱、單純相火弱、中宮不得二火往來(lái)熏蒸、上下二火俱不足及上下二火俱不足的危重癥候等 5種情況,治療以“回陽(yáng)鎮(zhèn)納”、“逆挽益氣”為主,方藥選用白通湯和潛陽(yáng)丹。

鄭壽全,字欽安,四川邛州(今四川邛崍 ）人,晚清著名醫(yī)家,因?qū)﹃?yáng)虛一證的辨識(shí)與治療卓有創(chuàng)見(jiàn)而享譽(yù)醫(yī)林。鄭氏共著有《醫(yī)理真?zhèn)鳌?、《醫(yī)法圓通》、《傷寒恒論》三部著作傳世。而心腎不交,是中醫(yī)學(xué)中一個(gè)重要的證型,歷代以來(lái)從陰虛論心腎不交者多,而罕有從陽(yáng)虛論心腎不交者;即或間有從陽(yáng)虛論者,也多從理論上闡發(fā),幾乎沒(méi)有能從臨床上佐證這種證型存在并給出治法、方藥的。鄭氏在其《醫(yī)理真?zhèn)鳌芬粫?shū)中,對(duì)陽(yáng)虛型心腎不交理論闡發(fā)透徹、辨治經(jīng)驗(yàn)豐富,其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)值得繼承。

1認(rèn)同傳統(tǒng)的心腎不交理論在五行關(guān)系中,鄭壽全著力闡發(fā)心、腎的生理病理,并主要用心、腎的生理病理來(lái)解釋臨床病變。心、腎或水、火關(guān)系是臨床常見(jiàn)的五臟或五行關(guān)系,鄭氏既然重視水、火,那么水、火之間的關(guān)系同樣是他不能回避的問(wèn)題,事實(shí)上,這也是他重點(diǎn)關(guān)注的一組五行關(guān)系。傳統(tǒng)理論心腎相交主要是心火、腎水既濟(jì)的問(wèn)題,鄭氏亦從此論,如《醫(yī)理真?zhèn)?離卦解》中鄭氏論述道:“故子時(shí)一陽(yáng)發(fā)動(dòng),起真水上交于心,午時(shí)一陰初生,降心火下交于腎,一升一降,往來(lái)無(wú)窮,性命于是乎立[1]?！薄夺t(yī)理真?zhèn)?三焦部位說(shuō)》中“天氣下降于地,由地而入水;水氣上升于地,由地而至于天[1]?！边@是從生理而言,是論其常。如心火旺和(或）腎水不足,則不能成既濟(jì)之象,即心腎不交,其治療的代表方劑為黃連阿膠湯,鄭氏論此方,亦與前人無(wú)不同之處,“蓋心煩者,坎中之精不能上交于心;不得臥者,離中之陰不能下降于腎。方中芩、連、芍藥之苦,直清其熱,又得雞子黃補(bǔ)離中之氣,阿膠以補(bǔ)坎中之精,坎離得補(bǔ)陰陽(yáng)之氣自調(diào),升、降不乖,而水、火互為其根矣[1]?！边@些主要是從陰虛論心腎不交,在這方面鄭氏的觀點(diǎn)與傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)并無(wú)區(qū)別。

2從陽(yáng)虛論心腎不交鄭氏認(rèn)為心腎不交的病理遠(yuǎn)非上述所能完全概括的,陽(yáng)虛也能導(dǎo)致心腎不交,并對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)的分類闡述。他認(rèn)為心、腎雙方,心腎相交需經(jīng)過(guò)的中焦脾胃,三個(gè)環(huán)節(jié)只要有一個(gè)或一個(gè)以上出現(xiàn)問(wèn)題,心、腎即不能相交,就表現(xiàn)為病理狀態(tài)。鄭氏在《醫(yī)理真?zhèn)?君、相二火解》中列舉如下5種情況存在:①單純君火弱。“即不能統(tǒng)上身之關(guān)竅精血,則……諸癥作矣”。②單純相火弱。“即不能統(tǒng)下身之關(guān)竅精血,則……諸癥作矣”。③中宮不得二火往來(lái)熏蒸。“即不能腐熟水谷,則完谷不化、痰濕痞滿諸癥作矣?！雹苌舷露鹁悴蛔?。包括“在上者,有反下趨之癥”和“在下者,有反上騰之病”。⑤上下二火俱不足的危重癥候。鄭氏認(rèn)為包括“陰氣上騰而真火不與之上騰者”、“陰氣上騰而真陽(yáng)即與之上騰者”、“陽(yáng)氣下趨而君火未與之下趨者”、“陽(yáng)氣下趨而君火即與之下趨者”[1]。同時(shí)上騰、同時(shí)下趨者為陽(yáng)脫、陰脫,是陰陽(yáng)離絕的危重癥候。

可以看出,鄭壽全在其《君、相二火解》一文中,對(duì)陽(yáng)虛致心腎不交從病理角度劃分為 5類,其中第 4類與第 5類是同一性質(zhì)的問(wèn)題,但是心、腎二火俱不足,發(fā)展到危重證候,臨床辨別與治療不容有絲毫差錯(cuò),所以鄭氏將第 5類情況從第 4類情況中劃分出來(lái),重點(diǎn)論述,以示強(qiáng)調(diào)。鄭氏對(duì)陽(yáng)虛型心腎不交從涉及的臟腑到影響相交的途徑,每一因素在形成此病理所起的作用,以及多種因素同時(shí)作用所產(chǎn)生的結(jié)果,鄭氏要言不煩,一一論述,不僅讓人知其然,更讓人知其所以然。然而就臨床而言,詳細(xì)分類僅能示人以規(guī)矩而不能示人以方圓,鄭氏以一個(gè)臨床家的經(jīng)驗(yàn)繼續(xù)論述:“若見(jiàn)上脫之機(jī)關(guān)已露,其脈浮空,若見(jiàn)面赤、身熱、汗出者,此陰氣上騰,而真火亦與之俱騰矣。病至此際,不必延至脫時(shí),而始用回陽(yáng),務(wù)見(jiàn)機(jī)于早,即以回陽(yáng)鎮(zhèn)納諸方投之,萬(wàn)不至釀成脫候矣[1]?！弊鳛閷?duì)照,對(duì)“下脫之機(jī)關(guān)已具”者,則“其脈細(xì)微欲絕,二便血下如注,或下利清谷益甚……凡見(jiàn)陽(yáng)氣下趨諸癥,不必定要見(jiàn)以上病情,而始用逆挽,務(wù)審機(jī)于先,即以逆挽益氣之法救之,自可免脫癥之禍矣[1]。”首先,鄭氏將上脫、下脫兩種危重癥候?qū)Ρ葋?lái)論述,讓人容易辨析,不致混淆,學(xué)習(xí)者在臨床上面對(duì)這些情況,即容易把握;其次,鄭氏詳細(xì)描述臨床癥狀,讓人可以按圖索驥,則易于診斷。而癥狀描述中首列脈象,說(shuō)明鄭氏認(rèn)為此兩種危候重要的鑒別要點(diǎn)在于脈象;其三,對(duì)于治療時(shí)機(jī)的把握,鄭氏強(qiáng)調(diào)“務(wù)見(jiàn)機(jī)于早”、“務(wù)審機(jī)于先”[1],即指出了危重癥候搶救的時(shí)效性;其四,對(duì)具體治則,以“回陽(yáng)鎮(zhèn)納”、“逆挽益氣”[1]兩法分別治之。對(duì)于陽(yáng)虛型心腎不交,鄭氏不僅分類詳細(xì),而且對(duì)于危重癥候,鑒別診斷清晰,鑒別要點(diǎn)明確,強(qiáng)調(diào)治療的時(shí)效性與治法的準(zhǔn)確性。因此,鄭氏對(duì)陽(yáng)虛型心腎不交一證,論述透徹而詳細(xì),可以說(shuō)對(duì)中醫(yī)學(xué)心腎不交病理理論有所發(fā)展。

3陽(yáng)虛型心腎不交的治療經(jīng)驗(yàn)鄭氏不僅理論修養(yǎng)深厚,不乏創(chuàng)見(jiàn),而且是講求實(shí)效的臨床家,不尚空談,其著述重視以臨床為依歸。在《醫(yī)理真?zhèn)?陽(yáng)虛癥門問(wèn)答》中,鄭氏即列舉臨床實(shí)例證明自己在《君、相二火解》一文中的觀點(diǎn),如第 7問(wèn),“病人耳前后忽腫起,皮色微紅,中含青色……舌上青白胎,兩尺浮大而空[1]”,鄭氏治以白通湯,他對(duì)此病用此方的理解是:“白通湯一方,乃回陽(yáng)之方,亦交水火之方。夫生附子大熱純陽(yáng),補(bǔ)先天之火種,佐干姜以溫中焦之土氣,而調(diào)和上下,蔥白一物,能引離中之陰,下交于腎,生附子又能起水中之陽(yáng),上交于心,陰陽(yáng)交媾,而水火互根矣[1]。”這樣的病例,即在鄭氏已經(jīng)闡明其性質(zhì)后的今天,仍然會(huì)有不少醫(yī)家一見(jiàn)急性炎癥反應(yīng)就簡(jiǎn)單定性為火熱實(shí)證,而妄投寒涼清解之劑。另外,比較典型的,如《醫(yī)理真?zhèn)?陽(yáng)虛癥門問(wèn)答》中第 3問(wèn)、第 7問(wèn)、第24問(wèn)均為陽(yáng)虛致心腎不交而表現(xiàn)出來(lái)的癥候,第 3、7問(wèn)治以潛陽(yáng)丹,第 24問(wèn)治以白通湯。此二方為鄭氏治療陽(yáng)虛型心腎不交的代表方,體現(xiàn)了其“溫中、收納、回陽(yáng)、降逆、封固[1]”的治療思想。細(xì)細(xì)研究《醫(yī)理真?zhèn)?陽(yáng)虛癥門問(wèn)答》中 31問(wèn),可以看出鄭氏或溫心陽(yáng),或溫腎陽(yáng),而中焦是心腎相交的樞紐,按照鄭氏心、腎陽(yáng)氣不足,則“中宮不得二火之往來(lái)熏蒸[1]”,則中焦陽(yáng)氣衰微,所以鄭氏對(duì)三陰病的治療,以“溫中”為首法,是有其道理的。

結(jié)語(yǔ)心腎相交在生理關(guān)系上理論完備,闡述者頗多。現(xiàn)在一般認(rèn)為包括:心血腎精同源互化、心神腎精相互為用、君火命火相得益彰、心火腎水相互制約、元?dú)馀c心血互助五個(gè)方面。然而落實(shí)在病理和診斷、治療上,仍是以論陰虛型心腎不交多見(jiàn),陽(yáng)虛型心腎不交或僅從陽(yáng)虛論治,則難免失之粗疏;或醫(yī)家不敢識(shí)、不敢治,則易成為空談。而鄭氏對(duì)陽(yáng)虛型心腎不交論述有據(jù),闡發(fā)詳細(xì),經(jīng)驗(yàn)可師可法,能使學(xué)習(xí)者認(rèn)證清楚,治療方法明確,實(shí)可彌補(bǔ)陽(yáng)虛型心腎不交理論與臨床脫節(jié)的現(xiàn)狀。

[1] 唐步祺.鄭欽安醫(yī)書(shū)闡釋 [M].四川:四川出版集團(tuán),2006:13,28,131,16-17,84,85,116,28,131,16-17,84,85,116.

腎病 /中醫(yī)藥療法 陽(yáng)虛 辨證論治 中醫(yī)師 @鄭壽全

R25

A

1000-7369(2011）01-0061-02

*國(guó)家中醫(yī)藥管理局課題(編號(hào) 06-07JB37）

△四川成都中醫(yī)藥大學(xué)(成都 610072）

(收稿 2010-08-20;修回 2010-09-25）