膽病辨治淺析

理、法、方、藥是中醫(yī)臨床的思維過程。明理是前提,立法乃是關鍵,法立則方藥自出。治療任何疾病,都必須有相應的治法。中醫(yī)辨證治療膽囊炎、膽石癥療效尚佳,茲詳述如下。

膽囊炎、膽石癥是現(xiàn)代醫(yī)學病名。中醫(yī)對本病的病理,臨床特點、治療等論述,散見于歷代經(jīng)著中膽脹、脅痛、肝胃氣痛、黃疸等有關章節(jié)。如《素問?脹篇》云“膽脹者,口中苦,善太息?！?/p>

1有關生理膽為六腑之一,居于肝下,受肝之余氣,內藏精汁?！峨y經(jīng),四十二難》謂:“膽在肝之短葉間——盛精汁三合”。精汁即膽汁,它在飲食的消化過程中,起著重要作用。肝膽互為表里,肝藏血,其余氣泄于膽,聚而成精,即為膽汁。膽汁的正常分泌同樣也依賴于肝之疏泄功能。膽與肝都有喜條達之特性;膽之與脾,在對于飲食的運化過程中,相互協(xié)作。膽之分泌膽汁,以促進脾之運化功能;脾運則腸道傳化通順,亦有利于膽汁的分泌,兩者相輔相成,共同維持“土運木達”之生理狀態(tài)。

2膽囊炎、膽石癥病因探討根據(jù)中醫(yī)病因學理論,本病的病因不外乎:一是內傷七情,憂郁、忿怒首先傷肝,以致肝膽失于疏泄;二是內傷飲食,暴飲暴食及偏嗜高梁厚味而致濕滯蘊阻;三是為直接感染濕熱之邪,充斥肝膽。其轉歸,都使肝膽失疏而致氣滯郁結或溫熱內蒸等病理變化。

3治療法則3.1 疏肝解郁法 肝與膽在生理上是互相聯(lián)系,而在病理狀態(tài)下則相互影響。七情郁結首先內傷于肝,以致肝失疏泄,繼而可出現(xiàn)膽道不利的病理變化。在臨床則表現(xiàn)為肝膽失疏的癥候。肝郁氣滯可以橫逆犯胃,故胃失和降的癥狀可以同時并見。癥見右脅疼痛,牽引肩背,并與情緒變化有關,伴噯氣,女子月經(jīng)不調,經(jīng)來乳脹、苔薄,脈弦。由此可見,此類病人之膽道不利是肝失疏泄的后果。因而立疏肝解郁法,方取柴胡疏肝飲,逍遙散等,意在疏理肝氣,解開氣機之郁結,去除影響膽道通利的病理因素。“木郁則達之”運用疏肝解郁法,臨床以右脅脹痛為主的一組癥狀,便可隨著肝氣的疏泄,膽道的通暢而消失。

3.2 瀉肝利膽法 如肝膽氣滯,日久不解,木可以克土,直接影響脾之運化,使?jié)裥皟壬?蘊而化熱,濕熱交蒸,薰迫肝膽,導致肝膽濕熱的病理變化,另外,膽汁分泌不暢也可久蘊生熱并旁及于肝;暴飲暴食,嗜食滋膩厚味,傷胃伐脾,同樣也可以內生濕熱,薰蒸肝膽;也有感受濕熱之邪,并直接而迅速的充斥肝膽。由此可見,肝膽濕熱薰蒸是膽囊炎、膽石癥的主要病理機制,因此,在治療上非瀉則濕熱不化,非利則膽道不暢。方藥取龍膽瀉肝湯、千金谷疸丸,更加金錢草、蒲公英、虎杖、田基黃等。若濕熱節(jié)蒸騰,膽道阻滯嚴重,迫使膽汁不循常道,溢于肌膚而發(fā)為黃疸者,需加茵陳蒿湯治之,在瀉肝利膽的基礎上,配以利膽退黃之劑。

辨證要點:右脅疼痛陣作,發(fā)熱,大便秘結或薄溏不暢,口干而苦,甚則兩目肌膚發(fā)黃,苔黃膩,脈弦滑。

3.3 清熱消石法 如濕熱蘊蒸肝膽不化,熬煉日久,凝為結石。膽石的形成,使病情更加復雜。膽石以物理性的機械因素而梗阻膽道,阻礙膽汁的分泌,引起一系列的臨床表現(xiàn)。

當前對膽石癥采用手術摘除,雖不失為一個迅速而有效的治療方法,但它同時可帶來一系列的后遺癥。因此,采用消石、排石的保守療法受到重視。在長期的實踐中摸索到:生雞金、金錢草、海金砂、郁金、威靈仙等具有化石之功。有待于現(xiàn)代醫(yī)學科學的證實。

3.4 通腑排石法 膽為六腑之一,六腑具有“以通為用”的特點。腑氣不通,足以導致膽道阻滯,因此,通腑也為利膽的重要方法之一。其意義有二:一則它同樣具有通利膽道的作用,有利于肝膽濕熱之驅除,有利于膽汁的分泌。二則通腑減輕了腸道的壅滯,有利膽囊的收縮,有些小結石或泥砂樣結石可以乘勢而下被排出膽道系統(tǒng),只要把握住劑量及患者耐受性等情況,本法將是有益無害的。常用方藥為承氣湯之類,配合其它清利肝膽之品。

在臨床上對于膽囊炎、膽石癥的治療,不能單純用一法一方,而要靈活運用。肝氣郁結,最易導致肝膽濕熱,故疏肝的同時可斟配以清肝利膽之品;疏肝理氣亦有利于膽道功能的恢復,有助于濕熱之清除,故清肝利膽之同時也宜配以疏肝之品,膽石癥的產(chǎn)生和發(fā)作,是以肝氣郁結,肝膽濕熱作為病理基礎的,因此,在消石的同時不可忽視疏肝與清肝利膽。消石與排石兩者在臨床上往往是齊驅并進的。因為,消法可以使結石解體消溶,因而有利于排石。而排石可以促進膽囊蠕動,不利結石的形成和體積的增大,因而有助于消石。膽囊炎患者,除使用疏肝、清肝利膽法外,尚可配合通腑法,通腑的藥理作用可以促進膽囊的收縮功能。因此,有利于膽囊炎患者的郁積之膽汁、細菌的排除。特別是對于兼有便秘者,尤為適宜。

4典型病例陸某,女,60歲,退休工人,1998年10月 25日來診,膽囊炎發(fā)作,住本廠職工醫(yī)院治療,10d后癥狀不見減輕,自動要求出院,旋來就診,刻診膽囊腫痛引背,氣悶嘈雜、口膩,苔薄膩,脈濡,宜先疏肝利膽,清熱化濕。茵陳、田基黃、絡石藤各 15g,山查炭、麥芽、川棟子、虎杖、茯苓、車前子、蘇梗各 10g,龍膽草、吳萸各 2g。另加用消膽片 4片 3/d,逍遙丸 6g,2次 /d,藥后疼痛即緩解,上方加減出入 20余劑后,癥狀基本消失。

5關于重危病人的處理肝膽之濕熱甚者,可以化火、生風、上擾腦腑,而出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷等表現(xiàn),當急投方安宮牛黃丸、黃連解毒湯等以清熱解毒,熄風,化痰開竅。同時可采用物理降溫、抗菌、抗休克等措施,必要時手術治療,不可延誤。

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1000-7369(2011）01-0125-02

△加拿大多倫多中藥保健中心主任(CANADA）

▲江蘇省昆山市疾病預防控制中心(昆山 215301）張德元

江蘇省鹽城市急救醫(yī)療中心(鹽城 224005）