西安市中心醫(yī)院(西安 710003)王 濤 張 達(dá) 王安生

我科于2007年 6月至 2010年 6月采用腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水 31例,并與常規(guī)剖腹腦室-腹腔分流術(shù)23例進(jìn)行對(duì)比研究 ,現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

材料與方法

1 臨床資料 腹腔鏡治療組(觀察組 ):31例,其中男 20例,女 11例。年齡 2～ 82歲,平均 52.3歲。梗阻性腦積水 5例,交通性腦積水26例。同期常規(guī)腦室腹腔分流手術(shù)組(對(duì)照組):23例 ,其中男 13例 ,女 10例。年齡7～ 56歲 ,平均 39.5歲。梗阻性腦積水 3例,交通性腦積水 20例。

2 手術(shù)指征 臨床表現(xiàn)主要為頭痛,頭暈 ,惡心,嘔吐,行走不穩(wěn),智力障礙,及大小便障礙等;每例患者皆行 CT或M RI檢查,顯示腦溝變淺,腦回縮小,腦室擴(kuò)大,測量有關(guān)徑線符合腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn);顱壓測定顯示,顱內(nèi)壓高于正常上限,或顱壓正常范圍,多次腰穿顱壓均在正常上限;手術(shù)前患者腦脊液生化及常規(guī)檢查正常,無明顯腹部疾患者[1]。

3 手術(shù)方法 腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)腹腔鏡治療組應(yīng)用 StryKer電視腹腔鏡、腹腔鏡 5mm30度鏡頭、送線針、5mmTrocar、腹腔鏡抓鉗及配套手術(shù)器械,分流管為美國生產(chǎn)的鳳凰牌腦室腹腔分流管。全麻下,先行腦室端穿刺置管,常規(guī)取右側(cè)側(cè)腦室額角或枕角穿刺,少數(shù)為左側(cè)額或角枕角穿刺。穿刺成功 ,有腦脊液流出后,退出導(dǎo)絲,調(diào)整分流管進(jìn)入腦室內(nèi)的長度大約 4～ 5cm。分流閥固定在耳后皮下。將與分流閥連接好的分流管經(jīng)頭、頸、胸部皮下隧道引到腹部劍突下方 3～10cm,此處行一約 5cm切口。腹腔鏡手術(shù)組采取“一孔法”在臍上做弧形切口 ,長約 1cm。此切口建立氣腹,氣腹壓力 10～ 12 mm Hg。此切口分別穿刺兩個(gè)5mm Trocar,置入鏡頭及操作鉗。腹腔鏡直視下確定分流管腹腔入口(肝圓韌帶右側(cè))。劍突下切口處用小彎鉗夾分流管末端將其送入腹腔,腹腔鏡直視下將分流管牽入腹腔。在右腋前線肝膈面體表投影處做長約 2 mm的切口,送線針帶 7#絲線送入腹腔 ,線一端留在體外;腹腔內(nèi)腹腔鏡彎鉗用 7#絲線將分流管纏繞 1～ 2周后,送線針從原針孔旁再次進(jìn)入腹腔將縫線拉出體外,在皮下打結(jié),將線結(jié)包埋于皮下。此法重復(fù)1～ 2次,將分流管從劍突下進(jìn)入腹腔段牢靠固定在肝膈間隙。在腔鏡下剪除多余的分流管,取出腹腔。按壓分流閥,觀察分流管腹端腦脊液引流是否通暢,如通暢無誤可結(jié)束手術(shù)。常規(guī)剖腹腦室腹腔分流術(shù)手術(shù)腦室端置管與腹腔端置管先后進(jìn)行或同時(shí)進(jìn)行。分流管腦室端的放置及連接方法同腹腔鏡治療組,腹腔端的放置方法按常規(guī)進(jìn)行[2]。術(shù)后治療同腹腔鏡組。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪患者臨床癥狀均有明顯改善,CT或MR檢查3個(gè)月后腦室大多基本恢復(fù)接近正常。術(shù)后隨訪 6個(gè)月至2年6個(gè)月,平均1年7個(gè)月,常規(guī)復(fù)查顱腦 CT或 M RI,測量腦室有關(guān)徑線,行神經(jīng)系統(tǒng)詳細(xì)查體。腹腔鏡組分流管腹腔端梗阻例數(shù)1例(占 3.3%),常規(guī)手術(shù)組4例(占 17%)。術(shù)后腹部感染腹腔鏡組有 1例 (占 3.3%),常規(guī)手術(shù)組 3例(占 13%)。腹腔鏡組未出現(xiàn)穿分流管破腹腔臟器,常規(guī)手術(shù)組出現(xiàn) 1例。

討 論

腦積水是神經(jīng)外科常見和多發(fā)疾病,腦室腹腔分流術(shù)是治療各種腦積水最簡單有效的方法。傳統(tǒng)手術(shù)在放置分流管腹腔端時(shí),采用切開腹壁全層,在非直視下將分流管游離地置入腹腔內(nèi),此法存在一些問題 ,如分流管易被腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜包繞、堵塞導(dǎo)致分流失敗。劉宗時(shí)等報(bào)道[3],將較長的分流管置于直腸膀胱陷凹(直腸子宮陷凹),理論上可以避免大網(wǎng)膜包裹,但在非直視下較難做到,且該處也是腹腔內(nèi)各種滲液的聚集處,不利于腦脊液吸收,尤其在腹腔有炎癥的情況下,炎癥滲液經(jīng)分流管逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。分流管做為異物,術(shù)后不可避免地會(huì)產(chǎn)生腸粘連,少數(shù)病人因腸粘連形成束帶、使分流管成角扭轉(zhuǎn),導(dǎo)致分流管阻塞。另外游離的分流管在腹腔內(nèi)腸蠕動(dòng)作用下游走,可能穿破腹腔臟器,引起逆行感染、瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥,導(dǎo)致分流失敗。本組1例常規(guī)剖腹手術(shù)組病人,在術(shù)后2年 3個(gè)月出現(xiàn)顱內(nèi)感染,腦室再次擴(kuò)大,二次開腹手術(shù)證實(shí),患者分流管腹腔端穿入腸管內(nèi),引起逆行感染,分流管遠(yuǎn)端梗阻。以上所述表明常規(guī)手術(shù)存在一定弊端,在一定程度上影響了腦室腹腔分流術(shù)的療效和安全性。

近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的完善和廣泛應(yīng)用,利用腹腔鏡進(jìn)行腦室腹腔分流開始應(yīng)用于神經(jīng)外科,并因其具有明顯的優(yōu)點(diǎn),日益受到重視[4]。Reardon等[5]推薦此術(shù)式作為治療腦積水的首選術(shù)式。

本研究結(jié)果表明:腹腔鏡下側(cè)腦室腹腔分流手術(shù)療效可靠,并發(fā)癥少。僅發(fā)生分流管腹腔端梗阻 ,術(shù)后腹腔感染各1例,占3.3%,而常規(guī)手術(shù)組發(fā)生分流管腹腔端梗阻 4例,占17%,術(shù)后腹腔感染 3例,占 13%。提示:腹腔鏡輔助下V-P分流術(shù)在腹腔鏡直視下將分流管腹腔端置于肝臟膈面,并固定于肝圓韌帶上,避免了腹腔端分流管因腸系膜包繞及因腸粘連致分流管遠(yuǎn)端在腹腔內(nèi)移位、扭曲而產(chǎn)生梗阻。同時(shí)避免了游離的分流管穿破腹腔臟器的發(fā)生。腹腔鏡輔助下手術(shù)使腹腔處于半封閉狀態(tài),減少了手術(shù)感染的幾率,而且手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)術(shù)式縮短。

在實(shí)際操作中我們體會(huì):在腹腔鏡下手術(shù)操作時(shí)需注意在將分流管固定于肝圓韌帶上時(shí),注意打結(jié)力度,將分流管固定牢靠即可,切勿因打結(jié)過緊造成分流管管腔閉鎖或狹窄,引流管遠(yuǎn)端放入腹腔內(nèi)的長度應(yīng)適中,一般末端距離線結(jié)約10cm即可,否則固定后過長易出現(xiàn)扭曲,過短張力過大易滑脫。腹部的皮下隧道應(yīng)盡量深一些,分流管進(jìn)入腹部的戳孔與劍突下的皮膚切口保持一定距離,可避免因分流管接觸切口并反復(fù)摩察傷口,致切口感染,分流管外露脫出。

[1]王忠誠 .神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2004:1079-1080.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué) [M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2000:424-425.

[3]劉宗明,許百男,余新光.腦室-腹腔分流術(shù)并發(fā)癥 [J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院報(bào),1999,1(1):50-51.

[4]Acharya R,Ramachandran CS,Singh S.Laparoscopic management of abdominal complications in ventriculoperitoneal shunt surgery[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2001,11(3):167-168.

[5]Reardon PR,Searborough TK,Matthews BD,et al.Laparoscopically assisted ventriculoperitoneal shunt placementusing 2-mm instrumentation[J]. Surg Endose,2000,14(6):585-586.