陜西省銅川市人民醫(yī)院普外科(銅川 727000)崔 賓 閆平釗 王建華

醫(yī)原性膽道損傷多發(fā)生于膽道系統(tǒng)手術(shù),近年來(lái)隨著膽道手術(shù)在各個(gè)醫(yī)院的普及,尤其是隨著腹腔鏡膽囊切除(LC)、開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(OC)以及膽總管探查手術(shù)的廣泛開(kāi)展,醫(yī)原性膽道損傷的發(fā)生率有增加趨勢(shì)。我院于 2004年 1月至 2008年 1月收治醫(yī)原性膽道損傷 37例,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共37例,其中男15例,女22例。年齡20～ 77歲,平均 51歲。損傷原因:OC8例,占 21.6%;膽囊切除、膽總管探查 6例,占 16.2%;小切口膽囊切除(MC)7例,占 18.9%;LC14例,占37.8%;Mirizzi綜合征2例,占 5.4%。其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷 ,并行損傷修復(fù)者3例,占8.1%;24h以?xún)?nèi)行急診剖腹探查者 9例,占 24.3%;擇期手術(shù) 24例,占 64.9%。損傷部位:以 Bismuth分型 ,Ⅰ 型 16例 ,占 43.2%;Ⅱ 型 12例 ,占 32.4%;Ⅲ 型 5例 ,占 13.5%;Ⅳ型 3例 ,占 8.1%;Ⅴ 型 1例 ,占 2.7%。損傷類(lèi)型:誤縫誤扎 2例,占 5.4%;膽管壁部分損傷、缺失19例 ,占 51.4%;橫斷傷 11例 ,占 29.7%;電灼傷 3例 ,占 8.1%;鈦夾夾閉傷 2例,占 5.4%。

2 臨床表現(xiàn) 術(shù)中損傷主要表現(xiàn)為膽瘺、膽管裂口 3例,占 8.1%;術(shù)后早期損傷表現(xiàn)為膽瘺、膽汁性腹膜炎 9例,占 24.3%;后期損傷則為膽道狹窄、梗阻、反復(fù)發(fā)作膽管炎的臨床表現(xiàn) 24例,占 64.9%;出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥 1例 ,占2.7%。

3 確診方法 術(shù)后引流液性質(zhì)及引流量 8例,占 21.6%;腹腔穿刺 2例,占 5.4%;經(jīng) T管膽道造影 6例 ,占 16.2%;腹部 BUS11例,占 29.72%;CT 17例 ,占 45.9%;經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)7例,占 18.9%;內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)4例 ,占 10.8%;磁共振胰膽管成像 (M RCP)17例 ,占45.9%。

4 治療與結(jié)果 本組 37例中 36例行手術(shù)治療 ,1例未行手術(shù)治療,共行膽道重建修復(fù)手術(shù) 38例次,其中行二次手術(shù) 2例。損傷后予以拆除縫扎線(xiàn) 1例,膽管單純修補(bǔ) 3例,膽管修補(bǔ)+ T管支撐引流 7例,膽管端端吻合+ T管支撐引流術(shù)9例,腹腔引流、近端膽管或 T管引流2例,膽管空腸Roux-en-Y內(nèi)引流術(shù) 16例。結(jié)果 34例獲得隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)率為 91.9% ,隨訪(fǎng)時(shí)間 6個(gè)月至 1年。療效優(yōu)良率為 82.3% ,其中優(yōu)(術(shù)后無(wú)臨床癥狀,影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常)23例,占 67.6%;良(偶發(fā)性膽管炎癥狀,經(jīng)保守治療能控制)5例,占 14.7%;差(反復(fù)性膽道感染,術(shù)后狹窄再次手術(shù))6例 ,占 17.6%。

討 論

醫(yī)原性膽道損傷的原因有:(1)解剖變異:①膽囊解剖位置異常。②膽囊管解剖變異。③膽囊管與肝總管匯合部位異常④膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈的異常[1]。 (2)病理因素:①肝臟肥大-萎縮綜合征牽拉膽囊移位。②急慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作致 Calot三角區(qū)組織水腫與粘連,導(dǎo)致局部解剖關(guān)系復(fù)雜。本組5例因局部解剖關(guān)系復(fù)雜而導(dǎo)致膽道損傷。③ 膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓并與膽管粘連 ,出現(xiàn)Mirizzi綜合征。本組 2例因膽總管粘連移位,切除膽囊時(shí)將肝(膽)總管誤認(rèn)為膽囊管而切斷。④切除穿透至胰頭部的十二指腸后壁潰瘍及一些復(fù)雜的上腹部手術(shù)都有可能損傷膽總管下段。⑤肥胖、肝硬化門(mén)靜脈高壓癥、既往上腹部手術(shù)史病人無(wú)疑會(huì)增加膽管損傷的機(jī)會(huì)[2]。(3)術(shù)者因素:①術(shù)者對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)及方法選擇不當(dāng)。②術(shù)者解剖 Calot三角區(qū)時(shí)關(guān)系不清,或膽囊炎反復(fù)發(fā)作使局部致密粘連,膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓并與膽管粘連 ,出現(xiàn) Mirizzi綜合征。本組 2例因局部粘連,Calot三角區(qū)關(guān)系不清而致膽管損傷。③LC術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,對(duì)潛在危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不夠或因電凝電鉤的熱能傳導(dǎo)作用導(dǎo)致膽道損傷。本組因此原因致膽管損傷8例。④術(shù)中操作不當(dāng),麻醉欠佳,腹肌較緊,手術(shù)野顯露困難增加了損傷機(jī)會(huì)[3]。

醫(yī)原性膽道損傷術(shù)中損傷主要表現(xiàn)為膽瘺、膽管裂口;術(shù)后早期損傷表現(xiàn)為膽瘺、膽汁性腹膜炎,如有膽道狹窄則膽紅素進(jìn)行性增高;后期則為膽道梗阻、狹窄、反復(fù)發(fā)作性膽管炎的臨床表現(xiàn),病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥等。結(jié)合腹腔穿刺、經(jīng) T管膽道造影及腹部CT、PTC、ERCP、M RCP等影像學(xué)檢查均可明確診斷。

醫(yī)原性膽道損傷的治療應(yīng)以“祛除病灶、解除梗阻、暢通引流”為基本原則,以“盡可能早的恢復(fù)膽腸通路的完整性和通暢性”為其目標(biāo)[4]。通過(guò)對(duì)本組37例醫(yī)原性膽道損傷患者的處理,我們體會(huì):①術(shù)后出現(xiàn)膽瘺 ,無(wú)膽汁性腹膜炎表現(xiàn),腹腔引流管通暢,可密切觀(guān)察病情變化,瘺口可能在2～ 4周內(nèi)自行閉合,如不能閉合則3～6個(gè)月后按后期膽管狹窄處理。②術(shù)后出現(xiàn)膽瘺、膽汁性腹膜炎,未置腹腔引流管,則應(yīng)急診再次手術(shù)行膽道重建術(shù);如果病人情況差不能耐受手術(shù)或炎癥較重、未能找到膽管損傷部位則行近端膽管、腹腔有效引流,待病情穩(wěn)定后按后期膽管狹窄處理。③術(shù)后膽管縫扎傷,如果在 24～ 72h內(nèi)診斷可再次手術(shù)探查,超過(guò) 72h無(wú)腹膜炎表現(xiàn)可于1個(gè)月后按后期膽管狹窄處理。④膽管損傷后期多為膽管狹窄、反復(fù)性膽道感染,故應(yīng)加強(qiáng)抗感染、護(hù)肝及全身支持治療,必要時(shí)可先行經(jīng)皮肝膽管引流(PTCD)或鼻膽管引流(ENBD)以引流膽汁、減輕肝功能損害后再行手術(shù)。一般認(rèn)為手術(shù) 4周后,待 B超或 CT提示膽總管擴(kuò)張≥1.5 cm時(shí),再行膽道重建比較合適[5]。⑤膽道修復(fù)與重建術(shù)盡可能在出現(xiàn)并發(fā)癥前進(jìn)行。⑥狹窄段膽管可行狹窄膽管修整后使用帶蒂臍靜脈瓣、帶膽囊動(dòng)脈的膽囊瓣、或胃瓣修復(fù)+ T管支撐引流;也可行狹窄段膽管切除后端端吻合+ T管支撐引流;如張力較大可行膽總管十二指腸吻合或膽管空腸 Roux-en-Y內(nèi)引流術(shù);膽管空腸 Roux-en-Y內(nèi)引流效果明顯優(yōu)于膽總管十二指腸吻合術(shù),是目前最常用且療效最為肯定的重建手術(shù),總有效率 90.7%[5]。⑦LC所致膽管損傷,一般宜行膽管空腸 Roux-en-Y內(nèi)引流[6]。

總之,術(shù)中如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理膽管損傷對(duì)預(yù)后極為重要,而熟悉肝門(mén)部膽管解剖結(jié)構(gòu)和高水平外科操作技巧以及掌握手術(shù)原則和選擇正確的手術(shù)方式是早期手術(shù)成功的必要條件[7],提高術(shù)者的責(zé)任心,充分認(rèn)識(shí)膽道手術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)格把握各種膽道手術(shù)適應(yīng)證對(duì)預(yù)防醫(yī)原性膽道損傷極為重要。

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