孫 斌，孫文生，張 锎

(山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250031)

經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已廣泛用于膽、胰疾病的診治，消化道穿孔是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。2005～2010年，我院共施行ERCP 3975例，其中并發(fā)消化道穿孔8例?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:本組中男5例，女3例;年齡43～77歲，平均56歲。其中膽總管結(jié)石7例，胰頭癌1例。1例進(jìn)鏡過程中操作不當(dāng)導(dǎo)致食管穿孔、1例取石過程中粗暴拉鏡導(dǎo)致十二指腸降段穿孔，均在操作時發(fā)現(xiàn)穿孔;術(shù)后立即禁食行胃腸減壓、鼻膽管引流、抗感染、營養(yǎng)支持等保守治療，恢復(fù)良好，治愈出院。另5例中3例曾行畢Ⅱ氏吻合術(shù)，因十二指腸吊角、操作不當(dāng)造成十二指腸近屈氏韌帶處穿孔;1例拉鏡時造成十二指腸降段穿孔。因操作時己見十二指腸鏡進(jìn)入腹腔，難以保守治療，穿孔后3 h內(nèi)行手術(shù)治療，手術(shù)方式為膽管T管引流+穿孔修補(bǔ)+腹腔沖洗+腹腔引流術(shù)。1例胰腺癌患者，因病變侵及十二指腸降段，導(dǎo)致內(nèi)鏡自十二指腸球部與降部結(jié)合處穿出，急癥手術(shù)探查腫瘤已無法切除，行膽總管切開T管引流+穿孔修補(bǔ)+膽腸吻合術(shù)+腹腔沖洗+腹腔引流術(shù)。此5例術(shù)后均恢復(fù)良好，12～14 d拆線出院;術(shù)后21～28 d行T管造影檢查確定膽總管內(nèi)無結(jié)石、無狹窄，拔除T管。治愈出院。1例為憩室內(nèi)乳頭，切開時操作不慎造成穿孔，在十二指腸鏡治療時未發(fā)現(xiàn)穿孔，因順利取凈結(jié)石，未放置鼻膽管引流;術(shù)后患者病情穩(wěn)定，無腹痛、腹脹，血常規(guī)未見異常，24 h后進(jìn)流質(zhì)飲食。3 d后患者出現(xiàn)高熱、無寒戰(zhàn)，血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比率明顯升高，腹部B超示腹膜后積液，考慮存在切開處穿孔。給予禁食、胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持等保守治療，仍反復(fù)高熱，B超提示腹腔內(nèi)膿腫形成;于穿孔7 d后行B超引導(dǎo)下腹膜后膿腫穿刺置管引流，膿液引流通暢，但反復(fù)高熱難以控制;于穿孔后12 d行手術(shù)探查，術(shù)中見肝十二指腸韌帶及周圍臟器炎癥水腫、腹腔內(nèi)少量滲液、腸腔水腫，腹膜后有大量的膿性滲液，十二指腸未見穿孔處，行膿腫置管引流+空腸造口+腹腔沖洗+腹腔引流術(shù)，恢復(fù)良好，術(shù)后14 d拆線出院;隨訪1a，無膽管狹窄、腸粘連等發(fā)生。

討論:ERCP相關(guān)的十二指腸穿孔多發(fā)生于EST后，偶可發(fā)生于插鏡過程中出現(xiàn)的食管胃十二指腸穿孔、膽管擴(kuò)張術(shù)和導(dǎo)絲插入損傷胰管分別引起的膽瘺和胰瘺以及取石導(dǎo)致穿孔，另外與內(nèi)鏡及其相關(guān)器械操作不當(dāng)也有關(guān)。本組僅1例憩室內(nèi)乳頭患者因切開造成穿孔，1例為食管穿孔，其余均為十二指腸內(nèi)、外側(cè)壁穿孔。其中畢Ⅱ式手術(shù)穿孔3例，由于胃與空腸吻合后腸道走行改變，且屈氏韌帶處相對固定，十二指腸鏡為側(cè)視鏡通過困難，故行ERCP時穿孔風(fēng)險更大。因此，有人建議用前視鏡對畢Ⅱ式術(shù)后患者行ERCP操作。另4例均與胃腸道變異畸形或操作不當(dāng)有關(guān)，因此，在整個操作過程中，特別是胃腸道、脊柱畸形患者進(jìn)、退鏡時一定要保持視野清楚，見腔進(jìn)鏡，切忌暴力操作、盲目進(jìn)鏡、突然用力推拉鏡身或大范圍改變角度。

如操作過程中十二指腸鏡進(jìn)入腹腔，則穿孔診斷明確;但大部分穿孔是因為預(yù)切開過深或?qū)Ыz超選時穿入腹膜后造成，操作時難以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后短時間內(nèi)臨床表現(xiàn)、輔助檢查也無法提供有力的證據(jù)來診斷穿孔。切開后穿孔的首發(fā)癥狀常是上腹疼痛，可向背部放射并逐漸加劇，部分患者可僅有發(fā)熱，無明顯腹部體征。因穿孔是位于后腹膜，胸透、腹透無太大價值，腹部B超、CT可發(fā)現(xiàn)十二指腸周圍積液和后腹膜積氣。但小穿孔或早期可能并無明顯異常，且內(nèi)鏡操作后也可并發(fā)后腹膜積氣或炎性滲液，但數(shù)日內(nèi)可消失或明顯好轉(zhuǎn)，因此對懷疑穿孔者應(yīng)多次B超、CT檢查動態(tài)觀察。

ERCP并發(fā)十二指腸穿孔，過去均采用手術(shù)治療。近年來國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，采取禁食、鼻膽管引流、抗感染、抑制胰液分泌等保守治療亦可取得良好療效。因本組穿孔較大，十二指腸鏡已進(jìn)入腹腔，且無法放置鼻膽管引流，所以多選擇急癥手術(shù);2例保守治療者均為插管成功后行鼻膽管引流;1例切開穿孔者因操作時未發(fā)現(xiàn)穿孔，且順利取凈結(jié)石故未放置鼻膽管，發(fā)現(xiàn)穿孔后保守治療效果差中轉(zhuǎn)手術(shù)。所以我們認(rèn)為，如能通暢引流膽汁，則可行保守治療，待病情恢復(fù)后再次行內(nèi)鏡治療;如無法通暢引流膽汁或內(nèi)鏡操作困難，則應(yīng)急癥手術(shù)治療。