李懷瑋，李啟旺，阿 海

(西寧市第一人民醫(yī)院，西寧810000)

目前，對于粉碎性髕骨骨折的治療，都面臨著骨折復(fù)位、固定困難和能否早期功能鍛煉等問題。2009年1月～2010年9月，我院對43例髕骨粉碎性骨折患者行可吸收線縫合復(fù)位張力帶固定治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:本組43例，男31例，女12例;年齡 24～62歲，平均41歲;均為新鮮粉碎性骨折。其中摔傷27例，交通傷16例;開放骨折2例，閉合骨折41例;開放性骨折行急診手術(shù)，其余手術(shù)時間為傷后2～6 d，平均3.5 d。

手術(shù)方法:采用腰麻，取髕前縱形切口，依次分離組織，顯露髕骨骨折部、髕韌帶斷裂處和股四頭肌擴張部。清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、骨折斷端間凝血塊。注意保護骨塊與髕前韌帶和腱膜的連接，尤其是小骨塊，不使其游離。將骨折塊大體聚攏，確定髕骨上下極的大體對應(yīng)關(guān)系，用可吸收 PDS-Ⅱ線按確定的髕骨上下極的對應(yīng)關(guān)系8字縫合髕前韌帶和腱膜，縫合時應(yīng)邊距大一些，保持進針點靠近髕骨邊緣，使可吸收線能貫穿髕前韌帶和腱膜?？p合時從髕骨中間開始，然后依次在第1針兩側(cè)交替縫合復(fù)位。在收緊每針縫線時，用手指從擴張部探查關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，并協(xié)助復(fù)位。一般縫合5～7針即可良好復(fù)位。有時因縫合過于靠前，髕骨前面對合良好，關(guān)節(jié)面會略有分離，此時可沿髕骨外緣骨與軟骨面交界處緊貼髕骨做荷包縫合，即可良好復(fù)位。然后用2根直徑2.0 mm或1.5 mm克氏針將相互對合的最大的2塊骨塊固定，深度為髕骨的中后1/3，兩針應(yīng)盡量平行;用18號鋼絲8字捆扎克氏針上下兩端，并擰緊形成張力帶。如有多塊較大骨塊，也可行多組張力帶固定。但縱向的張力帶是最主要的，應(yīng)首先完成。最后沖洗刀口，關(guān)節(jié)腔放置負(fù)壓引流管1根，用 PDS-Ⅱ線修補股四頭肌擴張部等，逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后24～48 h拔除引流管。拔管后即開始膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。

結(jié)果:本組術(shù)后隨訪8～12個月，骨折全部愈合，無感染、無術(shù)后移位。按胥少汀等綜合評分標(biāo)準(zhǔn)，療效為優(yōu)31例，良8，可4例，優(yōu)良率90.7%。

討論:髕骨粉碎性骨折是臨床常見的一類髕骨骨折，目前多采用手術(shù)治療。我們采取可吸收線縫合復(fù)位張力帶固定治療髕骨粉碎性骨折，骨折全部愈合，無感染、無術(shù)后移位。該法有以下優(yōu)點:①復(fù)位簡單:本法利用韌帶與骨折塊緊密相連的特性，通過可吸收線縫合使韌帶對位，從而使骨折片隨之復(fù)位;而韌帶的對位只需考慮一個平面的對位即可，不需考慮立體的對位，從而使骨折復(fù)位簡化。尤其對小骨折塊的復(fù)位，只要把小骨折塊附著的韌帶縫合到位，骨折塊自然就會隨之復(fù)位。②可吸收PDS-Ⅱ線組織反應(yīng)輕微，無抗原性;能在組織內(nèi)滑動并具微彈，對組織無切割作用;具有高拉力強度，約為鋼絲的67%，高于體內(nèi)各類組織，且其降解慢于組織的修復(fù)。這些優(yōu)點使骨折復(fù)位更便利有效，使復(fù)位后的臨時固定更牢固，還能協(xié)助張力帶加強最終固定，使之保持對位，度過骨折最易再移位的危險期。③克氏針張力帶使骨折塊互相嵌插加壓，使骨折的最終固定更加牢固。在膝關(guān)節(jié)承受功能狀負(fù)荷時，使張力轉(zhuǎn)變?yōu)閯恿?，產(chǎn)生軸向加壓，有利于內(nèi)固定的穩(wěn)定，促進骨折的愈合;并使患者可早期行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

術(shù)中注意事項:①一定要仔細(xì)保護韌帶與骨折塊的連接，這是韌帶縫合復(fù)位的基礎(chǔ)。②在縫合韌帶復(fù)位時，一定要盡量使韌帶準(zhǔn)確對位。復(fù)位時可利用手指協(xié)助復(fù)位，并探查關(guān)節(jié)面的對位情況。髕骨前緣縫合太靠前時，可于近關(guān)節(jié)面處行荷包縫合。③當(dāng)骨折塊有壓縮時，應(yīng)先將骨折塊撐起后再縫合復(fù)位。④當(dāng)髕前腱膜未完全斷裂時，應(yīng)盡量橫行切開分離，克氏針張力帶應(yīng)盡量采取縱向固定，這樣才能在鍛煉時產(chǎn)生軸向加壓。⑤當(dāng)骨折塊較多時，也可采用多組張力帶固定，但仍應(yīng)以縱向的為主，其他橫行的、斜形的張力帶可使用PDS-Ⅱ替代鋼絲以減少組織反應(yīng)。