張彥武，張力瑩，常慶龍，馮愛強

(鄭州大學第三附屬醫(yī)院，鄭州450052)

腋窩淋巴漏是乳腺癌術后常見的并發(fā)癥之一，處理較為棘手。2007年7月～2011年3月，我們采用20%甘露醇局部注射聯合加壓包扎治療腋窩淋巴漏，療效較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腋窩淋巴漏64例，均為女性，年齡28～70歲;其中行乳腺癌改良根治術50例，乳腺癌保乳手術14例;術中均做腋窩淋巴結清掃，并放置腋窩硅膠引流管持續(xù)負壓吸引。52例術后10 d腋窩引流量≥30 ml/d，12例腋窩引流管拔除后出現腋窩包裹性積液≥30 ml/d，引流液或包裹性積液呈淡黃色無臭清亮液體。將患者隨機分為觀察組36例和對照組28例。

1.2 治療及觀察方法 觀察組采用20%甘露醇局部注射聯合加壓包扎治療。對腋窩引流量≥30 ml/d者，經引流管注入20%甘露醇20 ml，夾閉引流管保留甘露醇10min后放開，引流管接負壓吸引后將腋窩加壓包扎。隔日治療1次，共3次。對包裹性積液者，行穿刺抽吸，吸凈積液后注入20%甘露醇注射液10 ml，隨即抽出;再次注入甘露醇注射液10 ml，再抽出;如此反復5次后吸凈，將腋窩加壓包扎。隔日治療1次，共3次。對照組采用局部穿刺抽吸聯合加壓包扎治療。對腋窩引流量≥30 ml/d者，行持續(xù)負壓吸引及加壓包扎5 d;對于包裹性積液者，穿刺吸凈積液后加壓包扎，隔日1次，共3次。兩組治療結束后48 h觀察療效，根據引流或積液量的變化分為無效、改善和治愈。無效為引流或積液量增加，不變或減少在25%以內者;改善為引流或積液量減少超過25%者，或拔除引流管后又出現腋窩積液者;治愈為引流量減少至15 ml/d以下，拔除引流管后無腋窩積液，或腋窩包裹性積液消失。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組治愈24例，改善10例，無效2例，治愈率為66.7%，有效率為94.4%;對照組分別為8、12、8 例及28.6%、71.4%。兩組比較，P 均 ＜0.05。觀察組無效及改善者初始引流量為(43.43±4.27)ml，治愈者為(42.99 ±5.21)ml，P ＞0.05;改善的 10例經該方案繼續(xù)治療1～3次，治愈6例;剩余未愈病例經手術及換藥治愈。對照組無效及改善者初始引流量為(44.61 ± 5.69)ml，治愈者為(42.36 ±3.02)ml，P ＜0.01;無效及改善的20 例改用觀察組的方法治療3～6次，治愈14例;未愈病例經手術及換藥治愈。觀察組出現疼痛2例、發(fā)熱1例，經對癥治療后好轉;對照組無不良反應。

3 討論

乳腺癌術后淋巴漏常因清掃腋窩淋巴結時損傷腋窩淋巴管，淋巴液漏至腋窩手術創(chuàng)腔而導致皮瓣下積液，據國外報道其發(fā)生率高達35%［1］。目前臨床上常采用的治療措施為負壓吸引或穿刺抽吸，輔以腋窩加壓包扎，但對引流或者積液量較大者往往效果不佳，本研究中該方法的治愈率僅為28.6%，有效率為71.4%，且治愈者初始平均引流量較小，未愈者初始平均引流量較大，說明對于淋巴漏嚴重者，該方法的作用有限。國內曾有報道，采用無菌滑石粉懸液治療腋窩淋巴漏取得較好療效［2，3］。其機理是滑石粉刺激機體產生免疫反應，導致無菌性炎癥，促進創(chuàng)面滲出粘連，從而閉合淋巴管，但疼痛、發(fā)熱、皮下硬結等發(fā)生率較高。

甘露醇是一種六碳多元醇，20%甘露醇注射液能夠提高血漿滲透壓，產生滲透性利尿作用，廣泛用于腦水腫的治療。甘露醇注射液用于腋窩淋巴漏的治療，此前未見相關報道。在本研究中其治愈率為66.7%，有效率為94.4%;對于治療后改善者增加治療次數，仍有部分病例治愈，且對于單純抽吸聯合加壓包扎無效或改善者也有較高的治愈率。本研究中，甘露醇療法無效、改善者與治愈者初始平均引流量無顯著差異，說明該療法的療效不受初始引流量影響。

甘露醇治療淋巴漏的機理尚不明確，我們推測可能有以下幾點:①甘露醇為過飽和溶液，可能在囊腔內形成結晶，堵塞淋巴管。②甘露醇吸收入淋巴管后，可能損傷淋巴管內皮細胞，導致淋巴管硬化、狹窄。③甘露醇直接刺激積液的囊腔壁，導致中性粒細胞等炎性細胞滲出，釋放炎性因子，導致無菌炎癥反應，毛細血管擴張，纖維蛋白滲出導致囊腔粘連。但確切的機理有待進一步探討。值得注意的是，如將甘露醇注射液誤注射入皮下組織，可導致局部組織水腫、壞死［4］，因此一定要注意注射時的阻力。淋巴漏囊腔內注射時基本沒有阻力的，如出現明顯阻力，則應改變針頭位置直至確認針頭位于囊腔內。同時盡管該療法取得了不錯的療效，但仍有少數患者無法治愈，這些患者最終通過手術切開患處、結扎溢液淋巴管及換藥而愈合。除此之外，尚有放療成功用于淋巴漏治療的報道［5］。

［1］Terrell GS，Singer JA.Axillary versus combined axillary and pectoral drainage after modified radical mastectomy［J］.Surg Gynecol Obster，1992，175(5):437-440.

［2］羅軻，楊海松，鄧英蕾.滑石粉混懸液治療乳腺癌術后淋巴漏34例［J］.貴陽醫(yī)學院院報，2010，35(4):431-432.

［3］方勇，俞莉，郭玉洋，等.滑石粉合并阿托品治療術后淋巴漏11例臨床分析［J］.中國誤診學雜志，2010，10(16):4008.

［4］廖才媛，喻立新.靜注甘露醇引起局部軟組織壞死中西藥濕敷的治療及護理方法研究［J］.中華實用中西醫(yī)雜志，2010，23(10):8-9.

［5］Kaas R，Rustman LD，Zoetmulder FA.Chylous ascites after oncological abdominal surgery:incidence and treatment［J］.Eur J Surg Oncol，2001，27(2):187-189.