張 楷，張 云

(江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院，江蘇宜興214200)

胃間質(zhì)瘤(GST)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，現(xiàn)在認(rèn)為GST是一種潛在惡性腫瘤，一經(jīng)診斷首選手術(shù)切除治療［1］。GST因罕見淋巴轉(zhuǎn)移，故包括腫瘤的胃局部切除即可滿足治療要求。2006年1月～2011年1月，我們開展腹腔鏡GST切除術(shù)18例，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 GST 18例，男10例，女8例;年齡29～76歲;臨床表現(xiàn)為輕度上腹部不適、消化不良10例，無明顯癥狀8例;均經(jīng)胃鏡、CT檢查確診。其中位于胃體前壁10例，胃體后壁3例，胃體大彎側(cè)3例，胃竇小彎側(cè)1例，胃體小彎側(cè)近賁門處1例;腫瘤直徑2～6cm，平均4cm。

1.2 手術(shù)方法 采用頭高足低的“大”形體位，3孔或4孔法操作，術(shù)者位于患者兩腿之間。在臍上緣建立直徑10 mm進(jìn)鏡孔，雙側(cè)鎖骨中線肋緣下約5cm(左10 mm，右5 mm)建立操作孔，必要時(shí)在左側(cè)腋前線肋緣下2cm建立5 mm的輔助操作孔。GST定位困難者需術(shù)中胃鏡輔助定位。位于胃體前壁者，使用抓鉗提起腫瘤表面胃壁漿肌層，應(yīng)用內(nèi)鏡切割吻合器圍繞腫瘤做胃楔形切除;位于后壁者，通常需增加一個(gè)5 mm輔助操作孔幫助牽引、暴露，在胃網(wǎng)膜血管弓外用超聲刀切斷網(wǎng)膜進(jìn)入網(wǎng)膜囊，由第一助手協(xié)助向上翻轉(zhuǎn)胃壁再行腫瘤楔形切除，必要時(shí)可增加一操作孔幫助牽引、暴露。切緣距離腫塊應(yīng)＞2cm，切除標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)擴(kuò)孔取出。

2 結(jié)果

本組17例腹腔鏡手術(shù)均獲得成功，1例腫瘤位于胃竇小彎者中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間平均80min(50～120min)，術(shù)中出血量平均20 ml(10～50 ml);術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間平均28 h(16～38 h)，術(shù)后1～2 d恢復(fù)進(jìn)食，無出血、胃瘺、幽門梗阻等并發(fā)癥，住院時(shí)間平均6 d(5～8 d)。17例隨訪3～60個(gè)月，平均26.4個(gè)月，無1例腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

GST早期腫瘤細(xì)小無癥狀，腫瘤增大可出現(xiàn)上腹疼痛不適、上消化道出血、腹部腫塊等癥狀［2］。術(shù)前胃鏡檢查常只見黏膜下的光滑隆起，鏡下表現(xiàn)通常明顯有別于胃癌，上消化道鋇餐、超聲內(nèi)鏡、CT檢查可協(xié)助診斷。CT對于GST的術(shù)前評估至關(guān)重要，不僅可協(xié)助診斷，最重要的是確定腫瘤直徑、位置、浸潤程度。GST確診有待于術(shù)后病理和具有特征的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物CD117和 CD34檢測［3］。

GST沒有明確的良惡性界限，目前通用的GST診斷標(biāo)準(zhǔn)中肯定的惡性指標(biāo)有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶(組織學(xué)證實(shí))、浸潤至鄰近器官。潛在惡性指標(biāo)有腫瘤直徑＞5.5cm、核分裂相＞5個(gè)、腫瘤壞死、核異型性明顯、細(xì)胞豐富、上皮樣細(xì)胞呈巢或腺泡狀［4］。當(dāng)腫瘤具備上述一項(xiàng)惡性指標(biāo)或兩項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)時(shí)，則為惡性GST;僅有一項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)時(shí)，則為潛在惡性GST;而沒有上述指標(biāo)者，則為良性GST。目前，手術(shù)是治療GST最有效的方法。因?yàn)槲改c道間質(zhì)瘤區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低，所以淋巴結(jié)沒有必要清掃。Evans［5］報(bào)道，胃腸道間質(zhì)瘤的生存率與手術(shù)切除范圍無顯著相關(guān)性，認(rèn)為包括腫瘤的小范圍局部切除即可獲得滿意的生存率，更大范圍的切除不能提高生存率。手術(shù)方法根據(jù)腫瘤的位置、形態(tài)，可選擇胃楔形切除、全胃切除、遠(yuǎn)端胃大部分切除、近端胃大部分切除和聯(lián)合臟器切除，手術(shù)的關(guān)鍵是切除范圍要完全。GST局部侵襲性不如消化道腫瘤，腫瘤邊界相對較清晰，一般認(rèn)為手術(shù)切緣距腫瘤邊緣2cm已足夠。Rasheedi等［6］認(rèn)為，GST手術(shù)不管開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，都必須遵循切緣陰性、避免腫瘤破裂原則。他建議腹腔鏡GST楔形切除術(shù)不應(yīng)用于腫瘤直徑＞5cm者，一是因?yàn)楦骨荤R下操作相對困難，有引起腫瘤破裂的危險(xiǎn);二是因?yàn)槟[瘤直徑＞5.5cm是一個(gè)潛在惡性的指標(biāo)。我們也發(fā)現(xiàn)，對于腫瘤直徑較大者，手術(shù)操作難度大、手術(shù)時(shí)間明顯延長，強(qiáng)行夾持有腫瘤破裂危險(xiǎn)，不如中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。因此，我們對施行腹腔鏡GST楔形切除術(shù)者限定腫瘤最大直徑不超過5cm，位于胃前壁中部游離度較大者可適當(dāng)放寬。另外，幾個(gè)特殊部位的腫瘤須給予高度重視:腫瘤位于胃竇近幽門者，既要保證足夠切除范圍，又不能引起幽門狹窄;腫瘤位于小彎者，需仔細(xì)分離血管神經(jīng)，避免誤傷支配幽門的迷走神經(jīng)分支，防止術(shù)后出現(xiàn)胃排空障礙;腫瘤位于后壁中部者，可打開胃結(jié)腸韌帶，胃翻轉(zhuǎn)后切除腫瘤，而后壁近賁門、幽門者原則上不應(yīng)行腹腔鏡下手術(shù)。

本組腫瘤直徑2～6cm，平均4cm;17例隨訪3～60個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例。因此我們認(rèn)為，只要病例選擇得當(dāng)，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡GST楔形切除是安全可靠的。

［1］Matthews BD，Joels CS，Kercher KW，et al.Gastrointestinal stromal tumors of the stomach［J］.Minerva Chir，2004，59(3):219-231.

［2］Tham TC，Kelly M.Ass ociation of periampullary duodenal diverticula with bile ductstones and with technical success of endoscop icretrograde cholangiopancreatography［J］.Endoscopy，2004，36(12):1050-1053.

［3］Lozano MD，Rodriguez J，Algarra SM，et al.Fine needle as piration cytology and immunocytochemistry in the diagnosis of 24 gastrointestinal stromal tumors［J］.Diagn Cytopathol，2003，28(3):131-135.

［4］Blanke C，Eisenberg BL，Heinrich M.Epidemiology of GIST［J］.Am J Gastroenterol，2005，100(10):2366.

［5］Evans HL.Smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract:a study of 56 cases followed for aminimum of 10 years［J］.Cancer，1985，56(9):2242-2245

［6］Rasheedi SA，Mosnier H.Laparoscopic resection of gastric stromal tumor［J］.J Visc Surg，2010，147(6):359-363.